Grüne Impfdebatte revisited

Knapp eineinhalb Jahre liegt die letzte Impfdebatte zurück – zuletzt wurde im Sommer 2013 über Masernausbrüche in Deutschland, speziell NRW diskutiert. Der damalige grüne Beitrag zur Debatte stammte von Biggi Bender, die sich rigoros gegen verpflichtende Impfungen aussprach, “politische Gelassenheit” anmahnte und vor den Langzeitschäden nach Impfungen warnte – die problematischen Aussagen ihres Beitrags hatten wir einem Faktencheck unterzogen.

Ihre Worte wirken heute wie aus einer völlig anderen Zeit: Nur eineinhalb Jahre später stellt sich jetzt der bündnisgrüne Bundesvorstand vor die Kamera, um zum Impfen aufzufordern. Biggis Nachfolgerinnen, Kordula Schulz-Asche und Katja Dörner, schlagen deutlich moderatere Töne an und werden selbst dafür noch innerparteilich kritisiert. Es ist faszinierend, wie stark sich der grüne Mainstream in derart kurzer Zeit bewegen kann, wenn ein gesellschaftliches Thema an Relevanz gewinnt.

Unabhängig von dieser erfreulichen innerparteilichen Entwicklung muss man aber fragen, wie man sich jetzt zur Frage der allgemeinen Impfpflicht positionieren soll. Auch von Kordula Schulz-Asche wird immer wieder angebracht, dass eine Impfpflicht erst neu eingeführt werden müsste und mit dem Grundgesetz nicht vereinbar wäre. Im Gegensatz dazu heißt es aber bereits heute in §20 des Infektionsschutzgesetzes:

(6) Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates anzuordnen, dass bedrohte Teile der Bevölkerung an Schutzimpfungen oder anderen Maßnahmen der spezifischen Prophylaxe teilzunehmen haben, wenn eine übertragbare Krankheit mit klinisch schweren Verlaufsformen auftritt und mit ihrer epidemischen Verbreitung zu rechnen ist. Das Grundrecht der körperlichen Unversehrtheit (Artikel 2 Abs. 2 Satz 1 Grundgesetz) kann insoweit eingeschränkt werden. Ein nach dieser Rechtsverordnung Impfpflichtiger, der nach ärztlichem Zeugnis ohne Gefahr für sein Leben oder seine Gesundheit nicht geimpft werden kann, ist von der Impfpflicht freizustellen; dies gilt auch bei anderen Maßnahmen der spezifischen Prophylaxe. § 15 Abs. 2 gilt entsprechend.

Bis 1976 existierte in der BRD eine Impfpflicht für Pocken, eine Impfpflicht ist also sehr wohl mit dem Grundgesetz vereinbar. In der Konsequenz sind die Pocken übrigens die einzige Erkrankung, die jemals erfolgreich weltweit ausgerottet werden konnte. Damit ist eine Impfpflicht historisch die einzige Methode, die erfolgreich zur Ausrottung einer Infektionskrankheit führte.

Aber auch wenn man sich nicht zur Forderung einer allgemeinen Impfpflicht durchringen kann, gibt es wirkungsvollere Alternativen als die jetzt von Katja Dörner und Kordula Schulz-Asche geforderte Ausweitung der unverbindlichen Beratung: Australien koppelte 1999 im “Family Assistance Act” die Auszahlung von Kinderbetreuungs- und Mutterschaftsgeld an einen vollständigen Impfstatus: Prompt stiegen die Rate der vollständig geimpften Einjährigen von 75 auf 94%.

Hingegen erlauben Regelungen wie in den USA, die einen vollständigen Impfstatus lediglich als obligat beim Besuch von öffentlichen Kitas und Schulen einfordern, zu viele Ausnahmemöglichkeiten. In der Konsequenz treten Masernausbrüche regelmäßig auch unter Schulkindern in den USA auf, wenn auch in geringerem Ausmaß als aktuell in Berlin.

Es bleibt zu hoffen, dass sich die offizielle grüne Position zu Impfungen derart rasant weiterentwickelt wie in den vergangenen beiden Jahren. Eine Möglichkeit dazu wird der kommende Bundeskongress der Grünen Jugend mit einem Antrag zu einer allgemeinen Impfpflicht bieten – es bleibt spannend.

Die PR-Abteilung der Hebammen ist intelligenter als ihr Verhandlungsteam

Wie ein Großteil der Medien dem Deutschen Hebammenverband auf den Leim ging

In dieser Woche wurde – verspätet – die Einigung des Deutschen Hebammenverbandes (DHV) mit den Gesetzlichen Krankenkassen für die Übergangsregelungen der Hebammenvergütung bis zum Sommer 2015 präsentiert. Bereits im April diesen Jahres hatte das Bundesministerium für Gesundheit unter Gröhe gemeinsam mit den Beteiligten kommuniziert, dass bis zur endgültigen Lösung eine Übergangsregelung bis zum Sommer 2015 zwischen Hebammen und gesetzlichen Krankenkassen gefunden werden solle – über die grundlegenden Probleme in der Hebammenvergütung berichteten wir bereits. Diese Verhandlungen über die einjährige Übergangslösung ließ der DHV im Mai platzen und kündigte an, die Schiedsstelle anzurufen. Kurze Zeit später aber bemerkten die Verantwortlichen, dass ein solches Schiedsverfahren einen Großteil des einen Jahres in Anspruch genommen hätte, für das die Übergangsregelung überhaupt nur gelten sollte. Also kehrte der DHV nun, wahrscheinlich auch auf Druck seiner Mitglieder, überraschend an den Verhandlungstisch zurück. Er unterschrieb in dieser Woche das neue Angebot der Krankenkassen, die ihr finanzielles Angebot noch einmal aufgestockt hatten von insgesamt 2,0 auf 2,6 Millionen Euro Zusatzzahlungen allein für die kommenden zwölf Monate.

Über dieses Verhandlungsergebnis und die Verhandlungen schreiben Focus, dpa und viele weitere Medien nun, dass die Hebammen von den Gesetzlichen Krankenkassen “wiederum nur für ein weiteres Jahr bis 2015 abgesichert worden seien” – so, als ob die Krankenkassen eine langfristige Lösung verhindert hätten. Interessanterweise hatte die Pressemitteilung des DHV selbst die Verhandlungen in dieser Form zusammengefasst. Erfolgreiche, aber wenig ehrliche Pressearbeit zulasten der Krankenkassen. Deren Pressemitteilungen zum Thema wurde übrigens kein einziges Mal in der aktuellen Berichterstattung erwähnt.

Der DHV hatte die Verhandlungen zunächst nicht abschließen wollen, da er im Rahmen der Übergangsregelung nicht nur einen vollständigen Ausgleich der aktuellen Kostensteigerungen erzielen wollte, sondern auch eine Netto-Vergütungssteigerung. Daneben wurde auch ein vollständiger Ausgleich der gestiegenen Haftpflichtprämien für jene Hebammen gefordert, die nur sehr wenige Geburten durchführen und damit auch bei steigenden Fallpauschalen weniger profitiert hätten als Hebammen mit hohen Geburtenzahlen. Genau dieser Punkt ist aber durchaus diskussionswürdig: In der Medizin ist Qualität in der Behandlung im Regelfall mit hohen Fallzahlen assoziiert – Abteilungen mit mehr Fällen zeigen meist niedrigere Komplikationsraten als kleine Häuser ohne regelmäßige Erfahrung. Aus diesem Grund sollen beispielsweise Frühchen nur in Neugeborenen-Intensivstationen versorgt werden, die eine Mindestanzahl an kleinen PatientInnen vorweisen können. Eine Hebamme, die auf nur fünf Geburten im Monat kommt, hat weniger Routine als eine mit der dreifachen Anzahl. Ob man niedrigere Fallzahlen derart belohnen sollte, wie es der DHV fordert, müsste man eigentlich diskutieren. Zu diesen wichtigen Fragen gelangt die öffentliche Debatte aber erst gar nicht, wenn Medien selbst die grundlegenden Sachverhalte falsch darstellen und einseitig aus den Pressemitteilungen des DHV abschreiben.

PS Einige wenige Medien berichteten differenzierter, unter ihnen Spiegel, Handelsblatt, HAZ und Ärztezeitung.

 

Ärzt*innentermin in 4 Wochen als Beispiel für die Kurzsichtigkeit von Politik

Vorweg: Lange auf einen Fachärzt*innentermin warten zu müssen ist nie gut und häufig auch medizinisch unhaltbar. Beispielhaft seien hier nur die Rheumatologie[1] und Psychotherapie[2] als zwei Fächer genannt, in denen sehr lange Wartezeiten immer wieder in Kauf genommen werden müssen und dies den Patient*innen höchstwahrscheinlich schadet.

Zum Thema: Ein Ergebnis der derzeitigen Koalitionsverhandlungen in der Verhandlungsgruppe Gesundheit ist, dass künftig jede*r Kassenpatient*in ein Anrecht auf einen Fachärzt*innentermin innerhalb von vier Wochen haben soll.

Das ist natürlich aus Patient*innensicht wünschenswert und lässt sich sicherlich auch politisch gut verkaufen. Leider ist diese Forderung aber auch ein Zeichen für die Unbedachtheit solcher, vermeintlich populärer, Forderungen. Ich möchte zuerst auf Wartezeiten im internationalen Vergleich und dann auf die Auswirkungen dieser Forderung eingehen.

Zunächst, auch wenn das dem Gefühl widersprechen mag, sind die Wartezeiten von deutschen Kassenpatient*innen im internationalen Vergleich gering.[3] Das ist wichtig und gut und dennoch kommt es in bestimmten Fachbereichen und Regionen zu langen Wartezeiten. Hier muss selbstverständlich gegengesteuert werden. Das größere Problem bei der Empfindung von Wartezeiten liegt allerdings nicht in ihrer generellen Dauer, sondern dem Unterschied zwischen Kassenpatient*innen und Privatpatient*innen[4]. Die Unterschiede führen berechtigterweise zu einem Ungerechtigkeitsempfinden.

In Praxen kann nicht konsequent nach dem Windhundprinzip agiert werden, da medizinische Notfälle vorgehen und vorgehen müssen. Die Bevorzugung nach medizinischer Notwendigkeit ist verständlich und anerkannt,  die Bevorzugung nach Zugehörigkeit zu einer Kasse ist weder sinnvoll, noch verständlich. Sie darf nicht den Ausschlag geben! Dieses Ungerechtigkeitsempfinden lässt sich kausal ausräumen, da unterschiedliche Abrechnungsordnungen für Privat- und Kassenpatient*innen deren Grundlage bilden. Gäbe es hier eine gleiche Abrechnungsordnung für Ärzt*innen, so wäre dieses Problem bei Wartezeiten gelöst.

Dennoch wird es auch damit weiterhin sehr lange Wartezeiten geben können. Die Erhebungen von OECD[5] und Kassenärztlicher Bundesvereinigung[6] sprechen allerdings dafür, dass sehr lange Wartezeiten in Deutschland selten, also eher ein Randphänomen und nicht ein übergreifendes Problem sind. Es muss daher in Frage gestellt werden wie sinnvoll eine solche umfassende Regelung, auch im Bezug auf ihren Aufwand, ist.

Wenn diese sehr langen Wartezeiten eher ein Randphänomen sind, spricht dies und auch der eigene Erfahrungsschatz dafür, dass sehr lange Wartezeiten bevorzugt bei bestimmten Fachärzt*innengruppen und in den bestimmten Regionen auftreten. Auch hier ergäbe sich ein sinnvollerer kausaler Ansatz als der generelle Fachärzt*innentermin in 4 Wochen. Die Bedarfsplanung beschränkt die Anzahl der Facharztsitze pro Region. Mit dem Instrument der Bedarfsplanung kann, bei Anpassung, auch regional- und fach-spezifisch gesteuert werden, ob ein weiterer Teil- oder Vollsitz notwendig ist, um dem medizinischen Bedarf Folge zu leisten. Dabei könnte ein Ärzt*innentermin innerhalb von 4 Wochen durchaus als Richtlinie für den Gemeinsamen Bundesausschuss gelten, sofern mensch denn an dieser Zahl festhalten will.

Selbstverständlich führt eine veränderte Bedarfsplanung nicht zwangsläufig zu besetzten Sitzen. Dennoch kann durch dieses Instrument einiges verändert werden.

Das gewichtigste Argument gegen den aktuellen Plan aus der Verhandlungsgruppe Gesundheit ist aber die „Sanktion“. Kann, auch mit Hilfe der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung (KV), kein Fachärzt*innentermin innerhalb von 4 Wochen angeboten werden, dann sollen die Patient*innen stattdessen die Behandlung im Krankenhaus durchführen lassen können. Die Erstattung dieser Leistungen erfolgt aus dem Topf der KV!

Ohne hier Kliniken etwas unterstellen zu wollen: Das bietet einen massiven Anreiz zur Mengenausweitung! Zunächst sind Behandlungen im Krankenhaus teurer als im ambulanten Bereich, so dass es hier wohl zu einer Steigerung der Behandlungskosten insgesamt kommen würde. Da die Kliniken bei der Abrechnung dieser „Ausweichleistungen“ keine Budgetdeckelung haben, können sie prinzipiell alles Mögliche erbringen und abrechnen. Die KV bezahlts ja. Eine solche induzierte Mengenausweitung ist weder gut für die Patient*innen noch für das System. Es besteht auch die Gefahr, dass die Kliniken so weiter ihre eigenen Patient*innen gewinnen. Statt auf die Einweisung zu warten, könnten sie den*die Patient*innen direkt die Aufnahme ins Krankenhaus empfehlen. Ob das noch eine sinnvolle Begrenzung der Krankenhausaufenthalte erhalten kann, ist zu bezweifeln.

All diese Faktoren zusammen könnten, das ist wohlgemerkt spekulativ, das Gesundheitswesen deutlich mehr Geld kosten. Man sollte den Incentive-Superresponse-Effekt nicht unterschätzen: Wo es einen Anreiz gibt, wird er ausgenutzt!

Nur so am Rande: Hat mal jemand die Klinikambulanzen gefragt, ob diese die wahrscheinliche Mehrbelastung überhaupt stemmen könnten?

Letztlich spricht wohl mehr gegen als für diese gut gemeinte Forderung. Insbesondere Gesundheitspolitik darf sich nicht nur danach richten, was gut klingt, sondern auch danach was es für Folgen nach sich ziehen kann.

Rede von Pascal auf dem 116. Deutschen Ärztetag

Ich hatte die Gelegenheit als Vertreter der Bundesvertretung der Medizinstudierenden (bvmd) auf dem Deutschen Ärztetag eine Rede zu halten. Der eigentliche Text, sowie die Berichte der Medizinstudierenden zum 116. Deutschen Ärztetag sind hier abzurufen: http://bvmd.de/mv/dat_2013/

In meiner Rede habe ich an das Positionspapier der bvmd zur Beeinflussung der Freiheit von Gesundheitsversorgung angeknüpft. Nach der Rede erhielt ich sowohl Lob als auch einige sehr harte Kritik. Letztere reichte von “Ich kann selbst entscheiden, von wem ich mich beeinflussen lasse” über “in 5-10 Jahren sehen Sie das anders” bis zu “Ihr Tonfall und ihre Kritik sind eine Unverschämtheit, was maßen Sie sich an?”. Wir wurden von einigen Delegierten und auch von Prof. Montgomery verteidigt. Die Studierenden und das Thema waren plötzlich sehr präsent und auf darauffolgenden Tag hat sich der Deutsche Ärztetag sogar für eine Offenlegung der Zuwendungen ausgesprochen. Nun aber zum Redebeitrag, es gilt das gesprochene Wort:

 

Sehr geehrter Herr Präsident,
Sehr geehrte Damen und Herren,

ich möchte mich zu Beginn im Namen der Bundesvertretung der Medizinstudierenden ganz herzlich für die Einladung zum 116. Ärztetag und die freundliche Begrüßung bedanken. Daran anschließend möchte ich mich auch für die beeindruckende Rede von Prof. Maio bedanken. Und ich sehe, dass auch Sie von der Rede beeindruckt waren und es Beifall von Ihnen gegen die „Beeinflussung der Medizin durch die Ökonomie“ gab.

Das sehen wir als Studierende ganz ähnlich, wir stellen uns ebenfalls gegen Einflüsse, die nicht dem Patientenwohl dienen.
Beeinflusst werden Therapien aber nicht nur durch ökonomische Zwänge, nein sie werden auch unbewusst durch Kontakte mit der Medizinindustrie beeinflusst. Verstehen Sie mich bitte nicht falsch, die Arzneimittel- und Medizinprodukteindustrie pauschal zu verurteilen hilft uns nicht weiter, vielmehr brauchen wir sie für neue, bessere Therapien.

Aber es hat doch nichts mehr mit der ursprünglichen Idee der Unternehmen zu tun, wenn mehr Geld in das Marketing, als in die Forschung fließt. Und wenn das als Problem betrachtet wird, dann müssen wir uns fragen: Treffen Ärzte nach dem Besuch eines Industriereferenten noch unabhängige Entscheidungen?

Wenn Reisen, Essen, Geschenke oder Lehrstühle finanziert werden, behält der Arztdann die Unabhängigkeit, mit der die Freiheit des ärztlichen Berufs begründet wird?Die Studienlage zeigt eindeutig, dass sich das Entscheidungsverhalten durch Industriekontakte verändert.

Um an dieser Stelle selbstkritisch zu sein: Auch Medizinstudierende können durch Geschenke, Essen, Lernmaterialen, finanzierte Veranstaltungen beeinflusst werden.Genau deswegen beschäftigt uns als Studierende dieses Thema. Alle Lehrveranstaltungen zu Kommunikation und Ethik verlieren doch ihren Sinn, wenn die dort gelehrten Werte an anderer Stelle nicht auch vorgelebt werden.Das ist nicht nur zwiespältig, es ist auch schädlich. Für die Ärzteschaft und für das Vertrauen!

Und so wird auch von vielen Stellen ein Vertrauensverlust gegenüber den Ärztinnen und Ärzten beklagt. In der Frankfurter Allgemeinen Zeitung war sogar kürzlich die Rede davon, dass das Arztsein zu einer Dienstleistung mit moralischen Ansprüchen wird.Ich frage mich und Sie an dieser Stelle: Darf es soweit kommen?Ich finde nicht!Müssen nicht wir als jetzige und zukünftige Ärzteschaft alles dafür tun, dass das Vertrauensverhältnis mit Patienten erhalten bleibt?

Gerade die Ärzteschaft muss doch sagen können, dass sie gegen Strukturen vorgeht, die Beeinflussung erlauben, dass sie für unbeeinflusste Therapien kämpft und dass sie sich an ihre eigenen moralischen Grundsätze hält. Daher müssen die Fälle von Bestechung und Bestechlichkeit durch das Strafgesetzbuch ahndbar gemacht werden. Daher müssen Zuwendungen von Arzneimittel- und Medizinprodukteherstellern an Ärzte durch eben diese Hersteller offen gelegt werden. Daher müssen medizinische Sachverständige mit spezifischen Interessenkonflikten von Gremien mit Entscheidungsfunktionen ausgeschlossen werden.

Ärztinnen und Ärzte sind nicht mehr die fehlerlosen Halbgötter in Weiß, sie werden hinterfragt und müssen für Anerkennung und Würde vielleicht mehr leisten als früher. Aber das ist doch keine negative Entwicklung, denn es ist keine Diskreditierung der Ärzteschaft, es ist eine Chance. Es ist eine Chance neue Wege, diese aufgezeigten Wege, zu gehen. Es ist eine Chance Vertrauen zu gewinnen und den, wie Jörg-Dietrich Hoppe es ausdrückte, Grundton des Arztseins wieder anzuschlagen.

Es ist letztlich die Chance das Arztsein wieder vom Dienstleistungsberuf mit moralischen Ansprüchen zu einem sozialen Beruf mit moralischem Fundament zu machen!

Warum gibt es diesen Blog?

Hier schreiben Paula Louise Piechotta und Pascal Nohl-Deryk, beide Medizinstudierende und Mitglied bei den Grünen;  beide unzufrieden mit der aktuellen grünen Gesundheitspolitik.

Was genau kritisieren wir?

1 Grüne Gesundheitspolitik beschränkte sich jahrelang auf wenige Detailforderungen wie Stärkung der Homöopathie und Professionalisierung der Pflege. Während hier aus der eigenen Tradition heraus starke Positionierungen vertreten wurden, überließ man die zentralen gesundheitspolitischen Fragen den anderen Parteien und kopierte, wenn nötig, die Meinung der SPD. Damit wurde es verpasst, ein umfassendes eigenständiges gesundheitspolitisches Profil zu erarbeiten, geschweige denn Impulse für die Weiterentwicklung des Versorgungssystems zu geben.

2 Durch ihre eigene Historie bedingt treten grüne GesundheitspolitikerInnen für eine deutliche Stärkung alternativmedizinischer Methoden im solidarisch finanzierten Gesundheitswesen ein, auch wenn diese, wie im Fall von Homöopathie, wissenschaftlich nicht haltbar sind. Damit unterlaufen sie ihre eigenen Ansprüche an Wissenschaftlichkeit und beschädigen ihre Glaubwürdigkeit.

3 In der Konsequenz spielen grüne PolitikerInnen in der Auseinandersetzung zwischen Politik und AkteurInnen des Gesundheitssystems allenfalls eine marginale Rolle. Sie sind nahezu irrelevant.

In der Summe ist grüne Gesundheitspolitik bislang kaum wahrnehmbar und unausgegoren. Weil wir diesen Zustand zumindest nicht unwidersprochen stehen lassen wollen gibt es dieses Blog.