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Warum die Bürger*innenversicherung keine Einheitsversicherung ist

Am Mittwoch war der „Geburtstag“ der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Am 15.06.1883 wurde durch Reichskanzler Otto von Bismarck die Krankenversicherung für Arbeiter begründet.[1] Diese Einführung war ein großer sozialer Fortschritt für viele Arbeiter, gleichzeitig wurde damit aber auch schon die noch heute existierende Trennung von gesetzlicher und privater Krankenversicherung (letztere folgend PKV) hergestellt.

133 Jahre nach der Einführung haben GKV und PKV viele Änderungen erfahren, aber das zweigleisige System gibt es so immer noch. Dabei ist Deutschland das einzige Land in Europa, in welchem es sowohl eine private als auch eine gesetzliche Vollversicherung gibt.[2] In anderen europäischen Ländern mit Sozialversicherungssystem gibt es einen einheitlichen Versicherungsmarkt. Zudem kann man sich auch über eine private Krankenversicherung absichern, dort aber nicht ersetzend zu einer GKV, sondern ergänzend (complementary oder supplementary).

Wenn man als einziges Land etwas macht, ist das entweder ein Zeichen, dass man eine innovative Vorreiterrolle einnimmt oder eben ein Zeichen, dass man etwas vermutlich Verzichtbares macht, denn sonst würden andere Länder sicherlich folgen.

Wozu gehört also die Trennung zwischen GKV und PKV? Und ließe sich diese sinnvoll überwinden, ohne das Schreckgespenst einer „Einheitsversicherung“ zu bemühen?

 

1) Sinn und Sinnhaftigkeit einer Bürger*innenversicherung

GKV und PKV bilden momentan zwei verschiedene Krankenversicherungsarten (für eine Vollversicherung!), die unterschiedliche Vor- und Nachteile haben. Die Parteien des rot-rot-grünen Spektrums fordern immer wieder die Einführung einer Bürger*innenversicherung (BV). Die genauen Konzepte unterscheiden sich etwas, gemein ist ihnen allerdings, dass es durch die Einführung nur noch eine Krankenversicherungsart für alle Bürger geben soll, davon unberührt blieben mögliche Zusatzversicherungen.

Warum das System ändern? Der Status Quo hat Nachteile – für GKV- UND PKV-Versicherte.

Für GKV-Versicherte äußert sich das insbesondere in einer nachteiligen Ungleichbehandlung gegenüber PKV-Versicherten. Besonders auffällig und vermutlich auch am meisten störend ist dies bei Wartezeiten, vor allem im ambulanten Bereich. Erst kürzlich hat die grüne MdB Kordula Schulz-Asche mit einer Erhebung gezeigt, dass (in Hessen) GKV-Versicherte knapp einen Monat länger auf einen Termin warten müssen, als PKV-Versicherte.[3] Das längere Warten kann sich u.U. negativ auf die Gesundheit der Patient*innen auswirken. Zusätzlich zu der Ungleichbehandlung bei der Inanspruchnahme eines Arztes/einer Ärztin, stehen GKV-Versicherten auch weniger behandelnde Ärzt*innen zu Verfügung, da es einige Ärzt*innen (sog. Privatärzt*innen) gibt, die explizit nur Privatpatient*innen behandeln (in Berlin z.B. knapp unter 10%)[4]. Oft wird als Nachteil für GKV-Versicherte auch angeführt, dass sie weniger Leistungen erhalten würden. Obwohl das so pauschal bejaht werden kann, ist es durchaus fraglich, ob dies tatsächlich einen Nachteil darstellt.

Denn einer der Nachteile für PKV-Versicherte ist, dass sie alle möglichen (manchmal im wahrsten Sinne des Wortes) Leistungen erhalten. Ärzt*innen können (nahezu) alle möglichen ärztlichen Leistungen bei Privatpatient*innen abrechnen, während bei GKV-Versicherten die erstattbaren Leistungen durch einen Leistungskatalog beschränkt sind. Dies führt dazu, dass auch Untersuchungen und Therapien mit fraglichen Nutzen an PKV-Versicherten durchgeführt werden. Ein ebenso nur vermeintlicher Vorteil ist, dass PKV-Versicherte insbesondere in der ambulanten Versorgung früher „in den Genuss“ neuer diagnostischer und therapeutischer Verfahren kommen. Dabei sind nicht alle Neuerungen auch Innovationen im eigentlichen Sinne und nicht alle Innovationen bieten einen Mehrwert. Ob der Status als PKV-Versuchskaninchen Vorteile oder Nachteile bringt, hängt also ganz stark von der jeweiligen „Innovation“ ab.

Ehrlicherweise muss hier gesagt werden, dass weniger der Status der Versicherung für die bisher beschriebenen Unterschiede wesentlich ist, sondern diese vielmehr auf die dadurch bedingte unterschiedliche Honorierung der Ärzt*innen zurückzuführen ist. Weil bei PKV-Versicherten viel abgerechnet werden kann, sind sie für den Arzt einträglicher. Dies schlägt sich z.B. im ambulanten Bereich so nieder, dass die etwa 10% (damals) Privatpatient*innen für ~28% der Einnahmen sorgen.[5] Dieser Unterschied sorgt sowohl für die Überversorgung der PKV-Versicherten als auch für die längeren Wartezeiten der GKV-Versicherten. Würde man die Honorierungssysteme vereinheitlichen (wie z.B. durch die Einführung einer BV), so würden sich diese Unterschiede vermutlich nivellieren.

Der viel wesentlichere Nachteil der PKV besteht aber darin, dass Versicherte die sich dort einmal freiwillig versichert haben, nur sehr schwer wieder hinaus kommen. Zum einen ist der Wechsel zwischen verschiedenen PKV-Anbietern nicht so einfach, wenngleich er auch in letzter Zeit vereinfacht wurde. Hier liegt der Hauptgrund in den Altersrückstellungen, die nicht so einfach bei einem Wechsel mitgenommen werden können.

Ein Wechsel aus der PKV heraus zurück in die GKV ist für die meisten nahezu nicht möglich. Es besteht also eine starke Abhängigkeit der PKV-Versicherten, sowohl von der PKV selbst als auch von der Tarifgruppe innerhalb der Versicherung. Die PKV finanziert sich über Investition der Versichertengelder und Rückstellung mit Verzinsung für das höhere Lebensalter, welches in der Regelung mit höheren Krankheitskosten einhergeht.

Auch wenn der Kapitalrendite-Ansatz theoretisch sinnvoll ist, so beschreibt z.B. Thomas Piketty in seinem Buch ‚Das Kapital im 21. Jahrhundert‘, dass die Kapitalrendite aktuell größer als das Wirtschaftswachstum ist. Dies hilft logischerweise einem auf Kapitalrendite (PKV) angelegten System und schadet einem Generationen-Solidarsystem (GKV).

Durch die Finanzkrise ab 2008 und der damit verbundenen langanhaltenden Niedrigzinsphase wurde ersichtlich, dass das PKV-System nur bedingt krisensicher ist. Für gleichbleibende oder sogar notwendige Steigerungen der Altersrückstellungen müssen bei niedrigen Zinsen immer mehr Beiträge aufgewendet werden.

Dies führt notwendigerweise zu Beitragssteigerungen, die im Mittel zwar bisher moderat sind (und dabei dennoch stärker als die GKV-Beiträge steigen), aber einzelne Versicherungen und Tarifgruppen sehr stark treffen.[6] Den betroffenen PKV-Versicherten bleiben durch die beschriebene Abhängigkeit nicht viele Möglichkeiten, sie können den Selbstbehalt erhöhen (was langfristig zu mehr selbst zu tragenden Kosten führt – für das Alter keine gute Idee), alternativ können Betroffene in einen anderen Tarif oder den sog. Basistarif wechseln, welcher das gleiche Leistungsniveau wie die GKV hat. Da hätte man sich den Wechsel in die PKV auch sparen können. Die PKV-eigenen Zahlen zeigen, dass der Zuwachs der Personen im Basistarif mit über 7% von 2013 auf 2014 sehr hoch ist, während gleichzeitig die Anzahl der vollversicherten Personen sinkt! Steigen die Beiträge zu stark oder tritt aus anderen Gründen eine Zahlungsunfähigkeit ein, so bleiben PKV-Versicherten nur zwei Möglichkeiten: Der Wechsel in einen Notlagentarif, in dem nur noch eingeschränkt Leistungen (nämlich nur im akuten Krankheitsfall) erstattet werden oder die Privatinsolvenz. Damit sind sie GKV-Versicherten gegenüber massiv benachteiligt, welche sich trotz Zahlungsunfähigkeit auf eine Solidarität verlassen können. Seit einigen Jahren wechseln weniger Personen von der GKV zur PKV (>-6% und neg. Saldo) und die Neuabschlüsse zur Vollversicherung sinken auch deutlich (>-15%)![7] Dabei hat die PKV im Vergleich zur GKV durch gesetzliche Vorteile eine überdurchschnittlich sozioökonomisch starke Versichertenstruktur. Solche Versicherten sind tendenziell weniger krank und verursachen weniger Ausgaben – im Versicherungsjargon würde man hier von ‚guten Risiken‘ sprechen.

 

Die Einführung einer Bürger*innenversicherung statt der bisher zwei getrennten Systeme kann eine Menge dieser Nachteile beseitigen. Sie kann zu mehr Gerechtigkeit bei der Behandlung von Patient*innen führen und würde wohl finanzielle Notlagen, wie in der PKV immer wieder bekannt geworden, vermeiden, denn das bisherige GKV-Prinzip erwies sich in der Finanzkrise als äußerst robust. Dennoch sind mit dieser, fast zum Kampfbegriff gewordenen Idee unterschiedliche Erwartungen und Befürchtungen verknüpft. Daher wird folgend ein Beispielmodell erklärt und danach mit einigen Missverständnissen aufgeräumt.

 

2) Eine mögliche Konzeption einer Bürger*innenversicherung

In einer Bürger*innenversicherung (BV) würden alle Beitragszahler*innen einkommensabhängig (bis zu einer Beitragsbemessungsgrenze) in einen Topf (z.B. einen Gesundheitsfond) einzahlen, aus welchem dann die Ausgaben gemeinsam und solidarisch getragen werden. Die Last wird also auf alle Schultern verteilt, insbesondere auch auf die starken, welche sich aktuell häufig durch Versicherung in der PKV dieser Solidarität entziehen. Wünschbar und sinnvoll wäre es, hier alle Einkommensarten mit einzubeziehen. Alle Bürgerinnen und Bürger dürfen die gleichen Leistungen von der BV erwarten, möchte eine Person darüber hinaus weitere Leistungen versichern, so kann sie (wie bisher) eine Zusatzversicherung abschließen. Alle Leistungserbringer erhalten für erbrachte Leistungen bei jeder/m Patient*in das gleiche Honorar. Damit werden einerseits die Einnahmen für Ärzt*innen und andere Berufsgruppen kalkulierbarer und gleichzeitig werden alle Patient*innen endlich nicht mehr nach Versicherungsstatus behandelt, sondern hoffentlich nach medizinischen Kriterien. Das bisherige Finanzvolumen würde nicht reduziert, aber folglich sicherlich anders verteilt werden. Dies würde – und das sollte fairerweise erwähnt werden – vermutlich dazu führen, dass die Honorare für bis dato Privatversicherte sinken und damit sicherlich die Einnahmen einiger Kliniken und Praxen ebenfalls sinken könnten, wobei insbesondere reine Privatpraxen betroffen wären, sofern sie ihr ‘Geschäftsmodell’ nicht ändern. Ob dies aber nun ein relevantes Gegenargument zur BV ist, darf bezweifelt werden.

Eine wirkliche Einheitsversicherung ist die BV also nicht. Sie ist vielmehr absolut solidarisch und gerechter. Der vereinheitlichte Leistungskatalog führt dazu, dass nur wirksame und effiziente Leistungen erbracht werden. Je nach Ausgestaltung des Konzepts wäre auch weiterhin die Möglichkeit denkbar, dass Versicherungen innerhalb ihres Rahmens wie bisher ihren Versicherten weitere Leistungen anbieten können (z.B. kostenfreie Reiseschutzimpfungen). Damit ist schon angesprochen, dass die BV keine staatliche Kollektivversicherung ist. Vielmehr kann von prinzipiell jeglicher Versicherungsgesellschaft eine solche BV angeboten werden. Ein Wettbewerb ist sowohl über den Preis (=Beitrag) als auch den Service als auch ggf. die Leistungen möglich. Ein Kontrahierungszwang mit einem Risikostrukturausgleich sorgt dafür, dass alle Versicherungen jeden Versicherten aufnehmen müssen, der zu ihnen will, und dass es keine Risikoselektion (wie bisher in der PKV) von Versicherten gibt, bei der kränkere und ältere Versicherte per se einen Nachteil haben. Bei dem aktuellen Stand in Deutschland gäbe es also über 100 Versicherungen, die eine Bürger*innenversicherung anbieten würden und das mit einem echten Wettbewerb um Service, Preis und Leistungen – von Einheitsbrei kann also keine Rede sein.

Das ließe sich in Deutschland nicht umsetzen? Eigentlich passt das Konzept ziemlich gut nach Deutschland und es ist definitiv auch möglich, aus einem zersplitterten Versicherungsmarkt heraus eine BV einzuführen.

Dazu hilft ein Blick über den Tellerrand und in diesem Fall in die Niederlande, die dort 2006 eine Art Bürger*innenversicherung eingeführt haben. Bis 2005 gab es einen zersplitterten und unübersichtlichen Versicherungsmarkt – etwa 60% waren gesetzlich versichert, andere privat, für manche gab es gesetzlich festgelegte Versicherungen, für Beamte weiterhin öffentlich-rechtliche Möglichkeiten. Seit 2006 gilt, dass alle Einwohner krankenversichert sein müssen. Verschiedene Versicherungsgesellschaften bieten ein gesetzlich definiertes Leistungspaket an, wobei, wie in unserer GKV auch, Sachleistungs- und Kostenerstattungsprinzip möglich sind. Ein Kontrahierungszwang und Risikoausgleich sorgen für einen fairen Wettbewerb. Bis 18 Jahre ist man kostenfrei staatlich versichert und für Geringverdiener gibt es einen staatlichen Gesundheitszuschuss. Die Versicherten zahlen in den Niederlanden etwa zu 50% einen Pauschalbeitrag um knapp 1000€ pro Jahr und weiterhin einen einkommensabhängigen Beitrag bis zu einer Beitragsbemessungsgrenze. Das System funktioniert im Großen und Ganzen sehr gut, erst seit der Einführung gibt es einen echten Versicherungswettbewerb in den Niederlanden.

Sowohl bei der obigen Konzeptbeschreibung als auch beim niederländischen Modell wird klar, dass die wesentlichen Strukturen und Konzepte (Solidarität, Gesundheitsfond, RSA, Kontrahierungszwang, Beitragsgestaltung, Beitragsfreiheit für <18-Jährige) sich nicht verändern müssen, um eine BV einzuführen.

 

Im Bundestagswahlkampf 2013 war die ‘Bürgerversicherung’ in Anbetracht des Platzes im Wahlprogramm eines der Schlüsselprojekte der Grünen für mehr Gerechtigkeit.[8] Zumindest beim grünen BAG Konvent für die Bundestagswahl 2017 hat es die Bürger*innenversicherung hingegen nicht unter die Top 10 Projekte der Grünen für die kommende Bundestagswahl geschafft.

Schade, wenn man das Nutzenpotential und die gegebene Umsetzbarkeit betrachtet. Im Sinne einer gerechteren Gesellschaft ist die Bürger*innenversicherung weiterhin nötig.

 


[1] https://de.wikipedia.org/wiki/Geschichte_der_Sozialversicherung_in_Deutschland (letzter Abruf 15.06.2016)

[2] OECD (2015), Health at a Glance 2015: OECD Indicators, OECD Publishing, Paris

[3] http://www.schulz-asche.de/presse/pressemitteilungen/kassenpatientinnen-werden-weiter-benachteiligt.html#c3026577 (letzter Abruf 15.06.2016)

[4] http://www.morgenpost.de/wirtschaft/article104755830/Warum-Aerzte-nur-Privatpatienten-behandeln.html (letzter Abruf 15.06.2016)

[5] https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/presse/presse_themen/aerzteverguetung/Faktenblatt__Verguetung_Aerzte_2015-06-29.pdf (zuletzt abgerufen am 15.06.2016)

[6] Beispiele aus der Presse: http://www.tagesspiegel.de/wirtschaft/private-krankenversicherung-die-dkv-langt-zu-die-debeka-senkt-die-beitraege/13056410.html oder http://www.welt.de/finanzen/versicherungen/article149763048/Privatversicherten-droht-der-naechste-Beitragsschock.html

[7] https://www.pkv.de/service/broschueren/daten-und-zahlen/zahlenbericht-2014/ (letzter Abruf 16.06.2016)

[8] Vgl. Kurzwahlprogramm zur BTW 2013: https://www.gruene.de/fileadmin/user_upload/Dokumente/Kurzwahlprogramm_Bundestagswahl-2013.pdf (letzter Abruf 16.06.2016)

Warum gibt es diesen Blog?

Hier schreiben Paula Louise Piechotta und Pascal Nohl-Deryk, beide Medizinstudierende und Mitglied bei den Grünen;  beide unzufrieden mit der aktuellen grünen Gesundheitspolitik.

Was genau kritisieren wir?

1 Grüne Gesundheitspolitik beschränkte sich jahrelang auf wenige Detailforderungen wie Stärkung der Homöopathie und Professionalisierung der Pflege. Während hier aus der eigenen Tradition heraus starke Positionierungen vertreten wurden, überließ man die zentralen gesundheitspolitischen Fragen den anderen Parteien und kopierte, wenn nötig, die Meinung der SPD. Damit wurde es verpasst, ein umfassendes eigenständiges gesundheitspolitisches Profil zu erarbeiten, geschweige denn Impulse für die Weiterentwicklung des Versorgungssystems zu geben.

2 Durch ihre eigene Historie bedingt treten grüne GesundheitspolitikerInnen für eine deutliche Stärkung alternativmedizinischer Methoden im solidarisch finanzierten Gesundheitswesen ein, auch wenn diese, wie im Fall von Homöopathie, wissenschaftlich nicht haltbar sind. Damit unterlaufen sie ihre eigenen Ansprüche an Wissenschaftlichkeit und beschädigen ihre Glaubwürdigkeit.

3 In der Konsequenz spielen grüne PolitikerInnen in der Auseinandersetzung zwischen Politik und AkteurInnen des Gesundheitssystems allenfalls eine marginale Rolle. Sie sind nahezu irrelevant.

In der Summe ist grüne Gesundheitspolitik bislang kaum wahrnehmbar und unausgegoren. Weil wir diesen Zustand zumindest nicht unwidersprochen stehen lassen wollen gibt es dieses Blog.