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Sechs Gründe gegen einen Schadensfond für Hebammenfehler

Für den kommenden Länderrat an diesem Wochenende haben wir einen neuen Antrag zur Situation der Hebammen und Entbindungspflegenden erarbeitet – nach den Vorgänger-Anträgen auf der BDK in Halle war es wichtig, das drängendste Problem – die Frage der Berufshaftpflichtversicherung für Hebammen – inklusive eines konkreten, nachhaltigen Lösungsansatzes zu erarbeiten. Für die vielen weiteren Fragen, die man sich zur geburtshilflichen Situation in Deutschland stellen muss, wäre es in der kurzen Zeit nicht möglich gewesen, sinnvolle Wege aus der Krise zu entwickeln. Diese weiteren Baustellen sollen jedoch bis zur Bundestagswahl bearbeitet werden.

Nun hat die Grüne Jugend nicht einmal 48 Stunden vor der Befassung des Antrags noch einmal eine Vielzahl an Änderungsanträgen gestellt – u.a. fordert sie darin einen wahrscheinlich steuerfinanzierten Schadensfall-Fond für durch Hebammen-Kunstfehler Geschädigte, der als „Übergangslösung“ greifen soll bis das Lösungsmodell realisiert wird, das im eigentlichen Antrag vorgeschlagen wird: die solidarische Berufshaftpflicht für die Gesundheitsberufe und Kliniken in Deutschland.

Diesem Vorschlag der Grünen Jugend muss man aus einer Vielzahl von Gründen widersprechen:

1 Es ist bereits eine Übergangsregelung in Kraft – die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen bis zu 6500 Euro der Berufshaftpflichtversicherung für Hebammen und Entbindungspflegende, bei jährlichen Kosten von in 2015 6274 Euro. Man kennt ja den Drang der Grünen Jugend, zu jedem einzelnen Antrag Änderungsanträge zu stellen, wenn sich auch nur ansatzweise eine eigene Beschlusslage zum Thema findet. Man sollte aber vielleicht darauf achten, dass diese eigene Beschlusslage zum Thema nicht schon völlig veraltet ist.

2 Es wäre verfassungsrechtlich nicht haltbar, lediglich eine Gruppe von Leistungserbringer_innen im Gesundheitswesen von der Pflicht zur Berufshaftpflicht auszunehmen, andere Berufsgruppen könnten auf Gleichbehandlung klagen. Diese wurde so bereits von der Bundesärztekammer angedroht. Sollten diese Klagen erfolgreich sein wäre ein Schadensfall für sämtliche Behandlungsfehler im gesamten Gesundheitswesen  extrem kostenaufwendig für die Beitrags- und Steuerzahler_innen.

3 Ein Fond müsste steuerfinanziert sein und durch Organe der Bundesverwaltung verwaltet werden. Die interministerielle Arbeitsgruppe der Bundesregierung zur Hebammen-Problematik kam zu dem Ergebnis, dass dies nur mit erheblichen Verwaltungskosten zu realisieren wäre. Außerdem müsste ein solcher Fond dramatisch aufgestockt werden eben in dem Moment, in dem Verfassungsklagen anderer Berufsgruppen im Gesundheitswesen sowie der Kliniken erfolgreich wären und diese ihre Schadensfälle ebenfalls über den Fond abwickeln könnten.

4 Eine immer noch wichtige Komponente in der Berechnung der Haftpflichtprämie ist das Risiko für Komplikationen, insbesondere bei den Kliniken können die Haftpflichtversicherer zwingende Strukturen und Prozessqualität vorschreiben im Gegenzug für eine abgeschlossene Versicherung. Dieser nicht zu unterschätzende Qualitäts-erhaltende Effekt von Haftpflicht würde durch den Fond abgeschafft.

5 Einen Fond muss man auch aus dem Grund ablehnen, da sein Geldvolumen begrenzt ist und aus diesem Grund Geschädigte theoretisch auch leer ausgehen könnten. Die Haftpflicht aber wurde ursprünglich eingeführt, um allen Geschädigten einen Anspruch auf Entschädigung zu garantieren, unabhängig von der Vermögenssituation der behandelnden Klinik, der behandelnden Hebamme oder dem Finanzvolumen eines steuerfinanzierten Fond.

6 Letztendlich würde ein Fond für Schadensfälle im Gesundheitswesen bedeuten, dass kein Behandelnder mehr für seine Fehler haften muss. In solch einem Gesundheitssystem möchte man nicht behandelt werden, und in solch einem Gesundheitssystem wird Behandlungsqualität noch stärker ökonomischen Optimierungen zum Opfer fallen.

Aus all diesen Gründen möchte ich alle Delegierten zum Länderrat bitten, diesen Änderungsantrag der Grünen Jugend abzulehnen.

Nach der BDK: Eine kurze Antwort auf die Vorwürfe der Antragsteller_innen

Am Samstag wurde auf der BDK in Halle der Antrag V-08-NEU zur Hebammenversorgung abgelehnt. Für meine Gegenrede wurde ich von den Antragsteller_innen kritisiert, beispielhaft dafür steht der folgende Kommentar in diesem Blog:

Liebe Paula, diese Argumentation hier bezieht sich eben grad auf nicht mehr relevante bzw. geänderte Zitate in V 08 neu. Insbesondere V16 ist komplett weg einschließlich der Begründung. V 08 neu bildet den Sachstand der Bundestagsfraktion (Büro Scharfenberg) ab. Das Grundproblem ist, dass wir z.T. aneinander vorbei reden, bzw. die Logikkette unterschiedlich ist. Die geschädigten sollen auf keinen Fall weniger bekommen, ich hab immer für Patientenrechte gesprochen. Die gestiegenen Prämien sind ja nicht wegen mehr Fehlern sondern wegen besserer Überlebenschancen und damit von wenigen Einzelfällen, die dann Millionen kosten.
Wenn ich das hier vorher gekannt hätte, wäre es fairer gewesen. Dann hätte ich vorher mit dir gesprochen und den Antrag mit dir konsensfähig gemacht. Nun ist ein Beschissenes Signal entstanden auch für deine Hebammenschwester. Übrigens betrifft es auch alle Beleghebammen in Kliniken nicht nur die Außerklinische Geburtshilfe. Auch da gibt es wissenschaftlich abgesicherte Qualitätsstandards.
Gruß Dr. Inés Brock

Hier meine kurze Entgegnung auf diese Vorwürfe:

1. Bereits am Samstag hast du mehrmals geäußert, dass ich den zusammengefügten Antrag V-08-NEU nicht kennen würde, und wie bereits am Samstag kann ich dir sagen, dass dies nicht der Fall ist. Auch kannte ich die Änderungsanträge des Bundesvorstands. Darüber hinaus bezieht sich der ursprüngliche Blogtext ganz explizit auf die Ausgangsanträge.
2. Wir reden nicht aneinander vorbei, wir haben unterschiedliche Meinungen.
3. Es kann sein, dass du immer für Patient_innenrechte gesprochen hast, aber eben an keiner Stelle im Antrag und auch an keiner Stelle in der Antragseinbringung am Samstag.
4. Die gestiegenen Haftpflicht-Prämien sind nur teilweise auf gestiegene Schadenssummen zurückzuführen, sondern v.a. auch auf Umstrukturierungen in den Versicherungsunternehmen (siehe auch hier). Ich habe nicht behauptet, dass die gestiegenen Prämien auf eine größere Anzahl von Kunstfehlern zurückzuführen seien, ich habe nur gesagt, dass es immer noch zu viele Kunstfehler in der Geburtshilfe gibt und wir als gesamte Gesellschaft daran arbeiten sollten, diese zu reduzieren.
5. Ich möchte nicht deine Wortwahl reproduzieren, aber ich hätte es als fatales Signal an die Gesamtheit der denkenden Menschen empfunden, wenn ein Antrag beschlossen worden wäre, der nicht einmal die aktuelle Situation des Problems kennt, das er beschreiben möchte. Da hätte ich auch mehr erwartet von Grünen, die sich seit langer Zeit mit dem Thema beschäftigen.
6. Meiner Hebammenschwester ist es ziemlich egal, was Grüne beschließen;)
7. Genau weil ich weiß, dass alle freiberuflichen Hebammen gleich betroffen sind, habe ich auch nie etwas anderes behauptet;)

Nochmal zu eurer wiederholten Aussage, der Antrag V-08-NEU sei so deutlich besser gewesen: Das ist mitnichten der Fall. Er schildert weiterhin nicht den Status Quo der Hebammenhaftpflichtversicherung, behauptet weiterhin, dass die Haftpflichtprämien sinken müssten, dass der Anteil der Risikoschwangerschaften nur auf zusätzliche ärztliche Diagnostik zurückzuführen sei, dass es nicht ausreichend Hebammen für Vor- und Nachsorge gäbe etc. etc.
In der Summe war er in meinen Augen inhaltlich ähnlich wenig haltbar wie die Ausgangsanträge.

Ich zumindest bin froh, dass es jetzt die Möglichkeit gibt, einen neuen Antrag zu schreiben, der eventuell sogar den weiteren Blick wagt hin zur Haftpflichtproblematik im Gesundheitswesen ganz allgemein und zur Notwendigkeit einer versorgungswissenschaftlich besser abgesicherten Geburtshilfe.

Die Hebammenanträge zur BDK 2015: Ich habe Bauchschmerzen

Gleich zwei Anträge zur Situation von Hebammen und Geburtshelfern liegen den Delegierten der BDK 2015 am kommenden Wochenende zur Abstimmung vor. Ich habe beide jetzt viele Male gelesen, aber meine massiven Bauchschmerzen angesichts dieser Anträge sind geblieben.

Beiden ist gemein, dass sie sich nahezu ausschließlich einer wenig komplexen, skizzenhaften Problembeschreibung widmen, jedoch auf deutlich niedrigerem und unbefriedigenderem Niveau als jeder Medienbeitrag, der in den vergangenen Jahren zum Thema erschienen ist. Die Anträge verpassen es nicht nur, das Problem in den größeren Kontext der gestärkten Patient_innenrechte und der veränderten Situation der Versicherungen einzuordnen, sondern sie blenden auch die Perspektive der von Hebammen-Kunstfehlern betroffenen Eltern und Kinder vollständig aus. Das aber ist fatal:

Die Grünen waren immer eine Partei der Patient_innenrechte. Wir haben gemeinsam mit vielen anderen Akteur_innen in dieser Gesellschaft darum gekämpft, dass Betroffene von medizinischen Kunstfehlern endlich gerechter und einfacher entschädigt werden. Wir stehen ein für den Grundsatz: Wer behandelt, der haftet. Wenn jetzt beide vorliegenden Anträge eine Deckelung bzw. eine Abschaffung der Kunstfehler-Haftung durch die Hebammen fordern, dann werden diese mühsam erkämpften Rechte den Geschädigten wieder entrissen.

Darüber hinaus ist es auch rechtlich nicht haltbar, denn mit fehlender Haftbarkeit für Behandlungsfehler wären Hebammen und Geburtshelfer deutlich besser gestellt als beispielsweise freiberufliche Frauenärzt_innen und Humangenetiker_innen, die ebenfalls sehr teure Haftpflichtversicherungen zahlen müssen, eine freiberufliche Frauenärztin beispielsweise bis 40 000 Euro im Jahr. Hebammen und Geburtshelfer wären auch besser gestellt als die Kliniken, die sich ebenfalls mit jährlich steigenden Haftpflichtpolicen absichern müssen. Fiele der Haftungsgrundsatz für die Hebammen, dann würden auch alle anderen Leistungserbringer_innen im Gesundheitswesen dies für sich einfordern – die Bundesärztekammer hat genau das bereits angekündigt und handelt damit logisch.

Ein solches Aushöhlen der Haftung für Kunstfehler im Gesundheitswesen hätte dramatische Folgen für die Versorgung: Die Haftung für Kunstfehler ist ein wichtiger Pfeiler für mehr Qualität im Gesundheitswesen: Wer möchte sich ein Gesundheitssystem vorstellen, in dem niemand mehr für seine Behandlungsfehler haften muss? Schon der Abschluss einer medizinischen Haftpflichtversicherung bedeutet teilweise massive Investitionen in Qualität, denn die Versicherungsunternehmen fordern in ihren Policen die Einhaltung und Etablierung wichtiger Qualitätsstandards.

Wer behandelt, der haftet

Deswegen kann es nicht das grüne Ziel sein, dass die Hebammen nur weiter überleben können, wenn wir die Betroffenen von Kunstfehlern ihrer Rechte berauben. Es kann nicht die Lösung sein, dass im Gesundheitssystem niemand mehr für seine Fehler haften muss.

Was aber wäre eine sinnvolle Lösung? Wo liegen die eigentlichen Probleme?
Einerseits verdienen die Hebammen zu wenig, ihre Vergütung sollte deutlich steigen – genau das aber kann nicht politisch entschieden werden, sondern müssen die Hebammen mit den Krankenkassen verhandeln. Andererseits sind die Haftpflichtprämien primär deswegen so hoch, weil auch im 21. Jahrhundert noch unerträglich viele Kunstfehler vor, während und nach der Geburt passieren: Unser Ziel als Gesellschaft sollte es sein, dass wir gemeinsam mit den Hebammen, den Forschenden und dem gesamten Gesundheitssystem z.B. die Hausgeburt so sicher machen, dass die Haftpflichtprämien mit Recht deutlich niedriger ausgestaltet werden können. Ein möglicher Weg dorthin könnte eine solidarischere Berufshaftpflichtversicherung sein, die die Haftpflichtprämien gleichmäßiger auf alle Gesundheitsberufe verteilt.

Wer einfach nur die Haftung der Leistungserbringer_innen im Gesundheitssystem aushöhlen und abschaffen will, der ist blind für das  große Leid, das Geburtsschäden, egal ob von Hebammen, Geburtshelfern oder ärztlichem Personal verursacht, noch immer vielen einzelnen Menschen in dieser Gesellschaft zufügen und sie damit in ihrer Selbstständigkeit, Gesundheit und Selbstverwirklichung für ein gesamtes Leben massiv einschränken. Das können wir Grüne nicht mit unserem jahrzehntelangen Kampf für mehr Patient_innenrechte vereinbaren. Deswegen bitte ich euch, beide Anträge abzulehnen.

Und hier noch einmal ein Faktencheck der zentralen Äußerungen in beiden Anträgen:

V-08

Z. 8f. “Die Kaiserschnittrate in Deutschland ist mit 33,2% so hoch wie noch nie und ca. zur Hälfte kaum medizinisch zu rechtfertigen. (WHO-Richtwert 15%)”

Diese WHO-Angabe stammt aus dem Jahr 1985 und ist damit 30 Jahre alt (World Health Organization. Appropriate technology for birth. Lancet 1985; 2 (8452): 436-7 ). Abgesehen davon ist es aber natürlich auffällig, dass zwischen den Jahren 2000 und 2010 die Kaiserschnittraten in Deutschland im Schnitt von knapp 20% auf circa 30% anstiegen, bei sehr großen regionalen Unterschieden. Während die Verfügbarkeit einer Hebamme nur einen sehr geringen Einfluss auf diese Zahlen zeigte, liegt der Hauptteil der zusätzlichen Kaiserschnitte aktuell in Situationen vor, in denen die ärztlichen Leitlinien keine klaren Empfehlungen geben, beispielsweise bei Beckenendlage des Kindes. In solchen Abwägungsprozessen mag einerseits hineinspielen, dass Ärzt_innen zunehmend risikoscheuer arbeiten, zum anderen vermag ggf. die deutlich unterschiedliche Vergütung zwischen vaginaler Geburt und Kaiserschnitt in manchen Kliniken die Entscheidung ebenso zu beeinflussen wie die bessere Planbarkeit von Kaiserschnitten im Betriebsabslauf der Kreißsäle.
Damit ist die Behauptung, die “Hälfte der medizinischen Kaiserschnitte sei kaum medizinische zu rechtfertigen” sehr gewagt: Richtiger könnte man formulieren: Zu einem Großteil der Kaiserschnitte entscheidet man sich in einem medizinischen Graubereich, in dem nicht abschließend geklärt ist, welches Verfahren langfristig günstiger ist. Aus diesem Grund braucht es mehr Versorgungsforschung zur Sinnhaftigkeit von Kaiserschnitten in diesen Spezialsituationen – genau das fordert übrigens auch die Bertelsmann-Studie, die von den Antragsteller_innen häufig zitiert wird.

Z. 12f. “Viele schwangere Frauen finden keine Hebamme mehr, die sie persönlich vor, während und nach der Geburt betreuen kann.”

Für große Teile Deutschlands trifft dieser Satz überhaupt nicht zu. Selbst in Regionen mit nur wenigen Hebammen und Geburtshelfern für Hausgeburten stehen jeweils zahlreiche Hebammen für die sogenannte Vor- und Nachsorge zur Verfügung: Dies liegt daran, dass Vor- und Nachsorge deutlich weniger risikobehaftet sind und damit für reine Vor- und Nachsorge die Haftpflichtprämien deutlich niedriger ausfallen. Aus diesem Grund sind viele Hebammen freiberuflich ausschließlich in Vor- und Nachsorge tätig. Der dargestellte Mangel gilt also lediglich für einige Regionen Deutschlands, und auch dort nur für freiberufliche Hebammen, die die Geburt an sich selbst betreuen. Auch an Hebammen in Kliniken besteht kein Mangel, denn deren Berufshaftpflicht wird von den Klinikversicherungen mit abgedeckt.

Z. 14 f. “Es gibt zudem zu viele ärztliche Untersuchungen in der Schwangerschaft (Studie Bertelsmann-Stiftung 2015), die u.a. dazu führen, dass fast 80% aller Schwangeren als Risikopatientinnen behandelt werden.”

Wann ist eine Schwangerschaft eine Risikoschwangerschaft? Z.B., wenn die Schwangere älter als 35 ist. Oder trotz Schwangerschaft raucht. Oder eine relevante Erkrankung bei Mutter oder Kind entdeckt wird. Damit sind die hier kritisierten “Untersuchungen” nur teilweise für den hohen Anteil der Risikoschwangerschaften verantwortlich.

V-16

Aus der Begründung des Antrags V-16: “Dagegen beträgt die entsprechende Versicherungsprämie für Angehörige anderer Medizinberufe, z. B. Ärztinnen und Ärzte nur ein Bruchteil dieses Betrages.”

Wie bereits oben dargestellt kann dies einfach widerlegt werden: Beispielsweise zahlen freiberufliche Frauenärzt_innen jährliche Prämien von ca. 20 000 – 40 000 Euro und liegen damit deutlich über den knapp 6300 Euro der Hebammen und Geburtshelfer pro Jahr.

Ebenfalls aus der Begründung V-16: “Darüber hinaus möchten die Krankenkassen Ausschlusskriterien für Hausgeburten und Geburten in Geburtshäusern festlegen. Dies entmündigt schwangere Frauen und reglementiert die Hebammen in ihrer Berufsausübung.”

Natürlich schränken Regeln ein. Aber Regeln sind wichtig, gerade auch im Gesundheitswesen. Genauso wie es wichtig ist, dass Kardiologen nicht Herzklappen mal eben ambulant einsetzen dürfen, ohne eine Notfallversorgung garantieren zu können, genauso wichtig ist es, dass festgelegt wird, wann eine Geburt besser nicht zu Hause durchgeführt werden sollte. Hier wird so getan, als seien die Regeln an sich das Problem. Vielmehr muss es intelligente, faire Regeln geben – für die Hausgeburten genauso wie für alle anderen Bereiche im Gesundheitswesen.

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Die PR-Abteilung der Hebammen ist intelligenter als ihr Verhandlungsteam

Wie ein Großteil der Medien dem Deutschen Hebammenverband auf den Leim ging

In dieser Woche wurde – verspätet – die Einigung des Deutschen Hebammenverbandes (DHV) mit den Gesetzlichen Krankenkassen für die Übergangsregelungen der Hebammenvergütung bis zum Sommer 2015 präsentiert. Bereits im April diesen Jahres hatte das Bundesministerium für Gesundheit unter Gröhe gemeinsam mit den Beteiligten kommuniziert, dass bis zur endgültigen Lösung eine Übergangsregelung bis zum Sommer 2015 zwischen Hebammen und gesetzlichen Krankenkassen gefunden werden solle – über die grundlegenden Probleme in der Hebammenvergütung berichteten wir bereits. Diese Verhandlungen über die einjährige Übergangslösung ließ der DHV im Mai platzen und kündigte an, die Schiedsstelle anzurufen. Kurze Zeit später aber bemerkten die Verantwortlichen, dass ein solches Schiedsverfahren einen Großteil des einen Jahres in Anspruch genommen hätte, für das die Übergangsregelung überhaupt nur gelten sollte. Also kehrte der DHV nun, wahrscheinlich auch auf Druck seiner Mitglieder, überraschend an den Verhandlungstisch zurück. Er unterschrieb in dieser Woche das neue Angebot der Krankenkassen, die ihr finanzielles Angebot noch einmal aufgestockt hatten von insgesamt 2,0 auf 2,6 Millionen Euro Zusatzzahlungen allein für die kommenden zwölf Monate.

Über dieses Verhandlungsergebnis und die Verhandlungen schreiben Focus, dpa und viele weitere Medien nun, dass die Hebammen von den Gesetzlichen Krankenkassen “wiederum nur für ein weiteres Jahr bis 2015 abgesichert worden seien” – so, als ob die Krankenkassen eine langfristige Lösung verhindert hätten. Interessanterweise hatte die Pressemitteilung des DHV selbst die Verhandlungen in dieser Form zusammengefasst. Erfolgreiche, aber wenig ehrliche Pressearbeit zulasten der Krankenkassen. Deren Pressemitteilungen zum Thema wurde übrigens kein einziges Mal in der aktuellen Berichterstattung erwähnt.

Der DHV hatte die Verhandlungen zunächst nicht abschließen wollen, da er im Rahmen der Übergangsregelung nicht nur einen vollständigen Ausgleich der aktuellen Kostensteigerungen erzielen wollte, sondern auch eine Netto-Vergütungssteigerung. Daneben wurde auch ein vollständiger Ausgleich der gestiegenen Haftpflichtprämien für jene Hebammen gefordert, die nur sehr wenige Geburten durchführen und damit auch bei steigenden Fallpauschalen weniger profitiert hätten als Hebammen mit hohen Geburtenzahlen. Genau dieser Punkt ist aber durchaus diskussionswürdig: In der Medizin ist Qualität in der Behandlung im Regelfall mit hohen Fallzahlen assoziiert – Abteilungen mit mehr Fällen zeigen meist niedrigere Komplikationsraten als kleine Häuser ohne regelmäßige Erfahrung. Aus diesem Grund sollen beispielsweise Frühchen nur in Neugeborenen-Intensivstationen versorgt werden, die eine Mindestanzahl an kleinen PatientInnen vorweisen können. Eine Hebamme, die auf nur fünf Geburten im Monat kommt, hat weniger Routine als eine mit der dreifachen Anzahl. Ob man niedrigere Fallzahlen derart belohnen sollte, wie es der DHV fordert, müsste man eigentlich diskutieren. Zu diesen wichtigen Fragen gelangt die öffentliche Debatte aber erst gar nicht, wenn Medien selbst die grundlegenden Sachverhalte falsch darstellen und einseitig aus den Pressemitteilungen des DHV abschreiben.

PS Einige wenige Medien berichteten differenzierter, unter ihnen Spiegel, Handelsblatt, HAZ und Ärztezeitung.