Monthly Archives: May 2014

Die Hebammen sind nur das erste Symptom eines größeren Problems

Lösungsansätze für den zusammenbrechenden Versicherungsmarkt der medizinischen Haftpflicht

Die aktuelle Lage

In den letzten Monaten war viel von den Problemen der Hebammen zu hören – massiv steigende Prämien ihrer Berufshaftpflichtversicherung haben dazu geführt, dass viele freischaffende Hebammen mit relativ wenig betreuten Geburten nicht mehr wirtschaftlich arbeiten können. Vor einem Monat wurde dann die vorläufige Lösung aus dem Bundesgesundheitsministerium präsentiert: Die gesetzlichen Krankenkassen werden für knapp ein Jahr bis Juni 2015 die gesteigerten Kosten übernehmen. In diesem Zeitraum soll eine nachhaltige Lösung für die Zukunft ausgearbeitet werden – wie diese aussehen soll, bleibt jedoch vorerst unklar.

Es war vorhersehbar, dass die freischaffenden Hebammen außerhalb der Kliniken als erste Berufsgruppe durch steigende Berufshaftpflichtprämien vom finanziellen Aus bedroht sein würden: Der Bereich der Geburtshilfe und Pränataldiagnostik gehört zu den risikoreichsten Gebieten der medizinischen Versorgung – hier werden Geschädigten von den Gerichten die höchsten Schadenssummen zugesprochen. Gleichzeitig sind Hebammen in der Geburtshilfe der Beruf mit dem geringsten Einkommen – bei Löhnen zwischen 1200 und 2100 Euro brutto pro Monat ist eine sprunghaft steigende, inzwischen über 5000 Euro pro Jahr betragende Berufshaftpflichtprämie nicht einfach zu erwirtschaften.

Doch die Hebammen stehen nicht allein vor diesem Problem: FrauenärztInnen, die außerhalb des Krankenhauses geburtshilflich tätig werden, beispielsweise als BelegärztInnen, zahlen Prämien weit über 50 000 Euro pro Jahr, ähnlich sprunghaft steigend. Auch Humangenetik und Pränataldiagnostik lassen sich ambulant nur noch durch extrem hohe Prämien mit einer Berufshaftpflicht absichern. Aber nicht nur der ambulante Sektor ist betroffen: Auch immer mehr Krankenhäuser finden kaum noch Möglichkeiten, eine Betriebshaftpflicht für ihre Klinik abzuschließen – auch dort sind jene Häuser am stärksten betroffen, die riskantere Abteilungen wie Geburtshilfe oder Chirurgie betreiben.

Worin sind all diese Probleme begründet?

Die aktuell deutliche Verschärfung ist begründet in einem Zusammentreffen zweier unvorteilhafter Entwicklungen für die Versicherer: Einerseits steigen die Schadenssummen massiv an, eine Entwicklung, die anhält und für die Versicherer kaum kalkulierbar ist. Andererseits herrscht im Versicherungsmarkt ein seit einigen Jahren deutlich verschärfter Wettbewerbsdruck, in dem überdurchschnittlich riskante, schlecht kalkulierbare Bereiche geschlossen werden und damit die Zahl der Anbieter massiv sinkt – es ist im Gesundheitswesen nicht selten, dass nur noch ein Versicherer überhaupt eine Haftpflichtversicherung anbietet.

Was wären mögliche Lösungsansätze?

1 Hochriskante Behandlungen könnten nur noch in Krankenhäusern erbracht werden
Da alle Angestellten einer Klinik über ihr Haus abgesichert sind, sind dort hochriskante Behandlungen leichter versicherbar als beispielsweise für die einzelne Hebamme. Zusätzlich greift im Krankenhaus auch in gewisser Form ein Solidarprinzip, da die Police für die gesamte Klinik gewährleistet, dass weniger riskante Bereiche wie Innere Medizin die Kosten beispielsweise der Geburtshilfe mittragen. Geburtshäuser müssten gegebenenfalls als Einrichtungen von Krankenhäusern betrieben werden, ambulant tätige Hebammen könnten ebenfalls über die Kliniken angestellt werden.

2 Eine Umlage des erhöhten Risikos auf den Preis
Ein Mechanismus, der in vielen anderen Wirtschaftsbereichen angewandt wird: Höhere Haftpflichtpolicen werden auf den Preis umgelegt. Dies ist im Gesundheitssystem jedoch nur teilweise umsetzbar, denn die Preise werden zentral verhandelt und im Voraus festgelegt. Da der politische Druck wie aktuell im Fall der freiberuflichen Hebammen auf die gesetzlichen Krankenkassen sehr hoch ist, diese Kosten voll zu übernehmen besteht das Risiko, dass die privaten Anbieter der Haftpflichtpolicen dies ausnutzen um immer höher anberaumte Prämien durch die gesetzliche Krankenversicherung erstatten zu lassen. Aus diesem Grund ist es gut, dass dieser Weg vom Bundesgesundheitsministerium vorerst nur als Zwischenlösung bis zum Juni 2015 vereinbart wurde.

3 Begrenzungen der möglichen Schadenssummen
Um eine der beiden Hauptursachen der aktuellen Krise abzumildern wäre eine Begrenzung der Schadenssummen theoretisch denkbar. Diese sind in den vergangenen Jahren jedoch nicht nur aufgrund patientenfreundlicherer Gesetzgebung gestiegen, sondern auch aufgrund präziserer Schadenskalkulationen der Gerichte und einer gesteigerten Lebenserwartung der Geschädigten. Eine Beschneidung wäre immer auch eine Beschneidung der Rechte von Geschädigten. Eine ähnlich gelagerte Forderung, wie sie aktuell auch aus dem Bundesgesundheitsministerium als langfristige Lösung vorgeschlagen wird, ist der Verzicht der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen auf ihre Regressforderungen gegenüber den privaten Haftpflichtversicherern bei Schadensfällen an ihren Versicherten. Damit entfiele zwar Kostendruck für die Haftpflichtversicherungen, KritikerInnen bemängeln jedoch zu Recht, dass die gesetzlichen Sozialkassen eigentlich nicht die Folgen medizinischer Behandlungsfehler bezahlen sollten.

4 Eine solidarische Haftpflichtversicherung – für alle Gesundheitsberufe und alle Kliniken
Was im einzelnen Krankenhaus bereits funktioniert – weniger riskante Abteilungen finanzieren die höheren Risiken der Geburtshilfe mit ab – könnte auch auf höherer Ebene funktionieren: Wenn die Versicherungsunternehmen ihre Policen nicht mehr für die einzelnen Gesundheitsberufe getrennt kalkulieren würden, mit resultierend massiven Unterschieden zwischen Hausarzt und Gynäkologin, Hebamme und Physiotherapeutin, sondern diese gemeinsam alle Risiken tragen würden, mit Ausnahme der kosmetisch-ästhetischen Medizin. Mit einem solchen Ansatz wäre für alle Kliniken und im Gesundheitsbereich Tätigen eine deutlich stabilere Beitragsentwicklung ihrer Haftpflichtversicherungen möglich. Letztlich dürfte die politische Akzeptanz einer solchen Regelung relativ hoch sein, da jedeR Beschäftige im Gesundheitswesen ein Interesse daran hat, dass ein kompletter Fachbereich wie die Geburtshilfe nicht massiv unterversorgt wird und die Beitragssteigerungen vergleichsweise gering ausfallen würden. Zusätzlich wären aber weiterhin Anreize zur Risikominimierung insbesondere für die Kliniken gegeben.

5 Ein staatlicher Fonds für alle Geschädigten medizinischer Behandlung
Wenn ein Versicherungsmarkt für ein bestimmtes Risiko zusammenbricht oder aber gar nicht erst entsteht, ertönt oft der Ruf nach einem staatlichen Fonds: So auch im Fall der medizinischen Behandlungsfehler. Ein solcher Fond wäre aber nicht nur teuer, er würde das aktuell relativ hohe Risikobewusstsein der Behandelnden, die bei einem persönlich verschuldeten Schaden mit deutlich höheren Prämien rechnen müssen, mit hoher Wahrscheinlichkeit verringern. V.a. auch die Kliniken, die aktuell kaum flächendeckend politisch zu strukturierter Qualitätssicherung gezwungen werden können, werden durch ihre Haftpflichtversicherer dazu verpflichtet. Dieser Mechanismus der Qualitätssteigerung an Kliniken würde durch einen staatlichen Fonds quasi aufgegeben. Positiv hingegen könnte gewertet werden, dass ein Fonds anders als private Versicherer keinen Gewinn erwirtschaften müsste und damit die Kosten für die Allgemeinheit unter Umständen niedriger ausfallen würden.

6 Übernahme medizinischer Behandlungsfehler durch die gesetzliche Unfallversicherung
Franz Knieps, Vorstand des Dachverbands der Betriebskrankenkassen, hat kürzlich vorgeschlagen, die Schadenssummen nach medizinischem Behandlungsfehler aus der allein durch Arbeitgeber-Beiträge finanzierten gesetzliche Unfallversicherung zu bezahlen. Insgesamt dürfte dieser Ansatz jedoch zu steigenden Beiträgen in die gesetzliche Unfallversicherung und aus diesem Grund zu massivem Protest der ArbeitgeberInnen gegen diesen Vorschlag führen. Die politische Umsetzbarkeit tendiert damit gegen Null.

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“Frauen überschwemmen die Medizin — und das wird richtig teuer”

Die Angst vor mehr Frauen in der Medizin

Wenn sich Zeitungen mit dem steigenden Frauenanteil in der Medizin beschäftigen, dann klingt das oft wie der Anfang vom Ende der westlichen Gesundheitssysteme:

Frauen überschwemmen die Medizin — und das wird richtig teuer“, “Why having so many women doctors is hurting the NHS“, Feminisierung in der Medizin: Kostenrisiko oder Qualitätschance?” und am dramatischsten: Female doctors put NHS under ‘tremendous burden’ because they get married, have children and want to work part-time“.

“Bürde”, “Kostenrisiko”, sogar “Existenzgefährdung” der Gesundheitsversorgung – für all das sollen jene Frauen verantwortlich sein, die aktuell die Medizin “überschwemmen”. Schaut man sich die Zahlen an, klingt die Situation sofort weniger dramatisch: Von 100 MedizinstudentInnen sind aktuell ca. 60 Frauen, aber 40% immer noch männlich, und diese Zahlen sind seit über zehn Jahren nahezu konstant. Betrachtet man alle berufstätigen ÄrztInnen, dann sind aktuell 55% aller Praktizierenden männlich – es bedarf schon einiger Übertreibung, um bei einem Frauenanteil zwischen 45% insgesamt und 60% der AbsolventInnen von einer Überschwemmung zu sprechen.

Die Zahlen in Großbritannien sind ähnlich, die dortige Diskussion zum Thema ist jedoch noch hitziger und wurde maßgeblich befeuert durch einen Daily-Mail-Artikel des Chirurgen Meirion Thomas: “Warum derart viele Ärztinnen das nationale Gesundheitssystem schädigen“. In diesem stellt er folgende Thesen auf:

  1. Die Steigerung des Frauenanteils führe aufgrund von Teilzeit und Erziehungszeiten zu schwerwiegenden Engpässen der medizinischen Versorgung des britischen Gesundheitssystems NHS. Thomas geht jedoch an diesem Punkt nicht auf die Notwendigkeit besserer und flexiblerer Kinderbetreuung ein oder die steigenden Zahlen von männlichen Ärzten mit Wunsch nach Teilzeit und Erziehungsurlaub.
  2. Die häufige Teilzeittätigkeit von Ärztinnen senke die Rendite, die die SteuerzahlerInnen von ÄrztInnen eigentlich erwarten könnten, deren Studium von der Allgemeinheit finanziert wurde. Medizinstudienplätze sollten aus diesem Grund nur noch an jene BewerberInnen vergeben werden, die ihre “Schuld an die Gesellschaft voraussichtlich voll zurückzahlen”. Tatsächlich ist die Lebensarbeitszeit von Ärztinnen, aber auch Ärzten in Teilzeit meist geringer, jedoch wird auch keine ÄrztIn, die außerhalb des Krankenhauses in der Pharmaindustrie oder Versicherungswirtschaft arbeitet, gezwungen, ihre Ausbildungskosten an die Allgemeinheit zurückzuzahlen.
  3. Frauen würden anspruchsvollere Fachrichtungen wie Chirurgie meiden, in denen mehr persönliches Engagement notwendig sei und zögen stattdessen einfachere Fächer vor. Hier blendet der Autor aus, dass die Attraktivität bestimmter Fachrichtungen wie Chirurgie im Allgemeinen sinkt, sowohl bei männlichen als auch bei weiblichen AbsolventInnen.
  4. Die vor allem von Frauen angestrebte Teilzeit gefährde die Kontinuität der Versorgung der/des einzelnen PatientIn. Zu diesem Punkt existieren keine überzeugenden Langzeituntersuchungen, die Kontinuität der Versorgung dürfte jedoch maßgeblicher durch Faktoren wie gutes Informationsmanagement in Praxen und Kliniken beeinflusst werden.

So weit, so einseitig. Dieser Text löste in Großbritannien eine große Protestwelle aus, doch die darin enthaltenen Thesen sind auch in Deutschlands medizinischer Community weit verbreitet, inklusive vieler konservativerer medizinischer Fakultäten: Zu oft beginnen Vorlesungen mit dem ernsten Blick des in neun von zehn Fällen männlichen Dozenten in seine ZuhörerInnenschaft, gefolgt von seinen immer gleichen Worten: “Sie sind die Zukunft der Medizin, nur Frauen – ach, da oben sitzt ein junger Kollege: Sie sind ja hier völlig in der Minderheit, aber sehr schön, dass Sie auch da sind.” Man sollte meinen, diese Erkenntnis müsste man nicht Jahr für Jahr, Woche für Woche, in immer gleicher Weise artikulieren, sodass sich manche Medizinstudentin irgendwann fragen mag, ob sie jetzt nur eine StudentIn zweiter Klasse sei. Je nach Fach wird das Ganze jedoch im Gegensatz noch getoppt durch Sätze wie “Ich will endlich mehr männliche Assistenzärzte in meiner Klinik, es ist ja schön dass sie so viele Frauen sind aber das ist ein echtes Problem: Frauen wollen ja alle nicht Chef werden, da gibt es sonst irgendwann gar keine Chefärzte mehr.”

Am häufigsten wird auch hierzulande die hohe Wahrscheinlichkeit von Ärztinnen kritisiert, in Teilzeit arbeiten zu wollen. Dabei wird jedoch verschwiegen, dass auch männliche Berufsanfänger sich von Jahr zu Jahr immer häufiger für eine Teilzeittätigkeit entscheiden und sich damit die durchschnittlichen Wochenarbeitszeiten von Ärztinnen und Ärzten langsam angleichen. Dass Teilzeitarbeit die Organisation von ärztlicher Weiterbildung und der Versorgung von PatientInnen sowohl im Krankenhaus als auch ambulant zu Anpassungen zwingt ist unbestreitbar – für dieses “Problem” jedoch einseitig Frauen verantwortlich zu machen ist falsch und unfair – erst Recht angesichts der aktuell unzureichenden Kinderbetreuungangebote für ArbeitnehmerInnen mit Nachtschichten, wenig kalkulierbaren Überstunden und Wochenenddiensten.

Die möglichen positiven Seiten eines steigenden Frauenanteils in der Medizin werden hingegen in der Diskussion nahezu vollständig ausgeblendet: Frauen zeigen eine höhere Wahrscheinlichkeit, in Positionen und Disziplinen der ambulanten Versorgung zu arbeiten, die weniger gut vergütet sind und sie sind häufiger bereit, in schlecht versorgten Gebieten zu praktizieren, auch wenn sie dabei Städte dem ländlichen Raum vorziehen (und sich in diesem Punkt nicht von ihren männlichen Kollegen unterscheiden). Darüberhinaus nehmen sie sich unter anderem signifikant mehr Zeit für PatientInnen und zeigen eine patientenzentriertere Kommunikation. Dies alles sind Eigenschaften, die angesichts des ÄrztInnenmangels v.a. in der Allgemeinmedizin nicht zu unterschätzen sind.

Genauso selten wie die möglichen Vorteile eines steigenden Frauenanteils in der Medizin werden die Nachteile dargestellt, denen junge Ärztinnen in nach wie vor männerdominierten Fachdisziplinien begegnen: Ca. 37% aller Ärztinnen an US-amerikanischen Universitätskliniken berichteten sexuelle Belästigung, jedoch nur 3% aller Ärzte, wobei die Zahlen umso höher sind, umso niedriger die jeweilige Qualifikationsstufe der Ärztin istFrank et al. führen dies vor allem auf die enorme Bedeutung von Hierarchie in der Medizin, speziell der Chirurgie zurück:

“Present thought characterizes sexual harassment as primarily a manifestation of power, rather than sexual attraction. The profession of medicine, particularly in academic settings, may be especially prone to harassment because of the importance of hierarchy. This may account for the higher prevalence of harassment found in training environments in our data and the somewhat lower prevalence experienced among women physicians once they are in practice, in a typically higher place in the hierarchy. This also may be a reason that women in surgery and emergency medicine reported a higher prevalence of harassment, as these fields may particularly tolerate or even value hierarchy and authority.”

Da sexuelle Belästigung bereits Medizinstudentinnen in unterschiedlichem Ausmaß während ihrer Ausbildung begegnet, mögen die unterschiedlich erlebte Wahrscheinlichkeit sexueller Übergriffe und einer eher frauenfeindlichen Atmosphäre nicht nur in vielen chirurgischen Abteilungen einen bislang unterschätzten Einfluss auf die Wahl der Fachdisziplin haben, sondern könnten eventuell auch für die höheren Abbruchquoten in der Facharztausbildung mitverantwortlich sein.

Festzuhalten bleibt, dass sich viele ChefärztInnen und KlinikleiterInnen dramatisierend gegen den steigenden Anteil von Ärztinnen zu wehren versuchen und diesen für einen Großteil der Probleme in der Gesundheitsversorgung verantwortlich machen. Dies ist jedoch weder durch Fakten begründbar noch zielführend. Der Anteil männlicher Mediziner wird sich langfristig wahrscheinlich bis auf weiteres bei rund 40% stabilisieren, bis dahin werden jedoch noch viele Jahre vergehen, in denen Männer die Medizin dominieren – weil sie immer noch die Mehrzahl aller ÄrztInnen stellen und nahezu 90% aller Leitungspositionen inne haben. Genau aber weil sie diese Leitungspositionen heute inne haben sollten sie jetzt statt Panik zu schüren Strategien entwickeln, wie sie Teilzeit intelligent umsetzen, wie sie Vollzeitstellen für ihre Angestellten wieder attraktiver gestalten können und wie frauenfeindliche Arbeitsumfelder aufgebrochen werden können. Manche von ihnen arbeiten ja tatsächlich genau daran, und denen sei an dieser Stelle ausdrücklich gedankt.