Monthly Archives: November 2013

Die Janusköpfigkeit der Groko-Ergebnisse

Während Jens Spahn gerad zum Protagonisten der neuesten Pizza-Connection mutiert hier eine hin- und hergerissene Analyse der von ihm und Karl Lauterbach verhandelten Ergebnisse der Verhandlungsgruppe Gesundheit. Einerseits ist die Groko stark genug, um es mit den Gegenspieler_innen im Gesundheitswesen aufnehmen zu können und hier einen große, oft gescheiterte Reform des Krankenhaussektors anzustreben. Andererseits führt genau diese Größe der Groko und die immer noch konträren Auffassungen beider Parteien zur Bürger_innenversicherung aber auch dazu, dass auf Finanzierungsseite nur in Trippelschritten agiert werden kann – wahrscheinlich muss man es schon als Erfolg werten, dass der aktuelle Kompromiss anders als 2005 nicht wieder eine komplett neue Institution wie den Gesundheitsfond erfordert.

Großes Kino: Den Krankenhaussektor in die Pflicht nehmen

Es zeichnete sich bereits vor Beginn der Koa-Gespräche ab: Sowohl Karl Lauterbach als auch Jens Spahn hatten sich für eine Reduktion der überzähligen Bettenzahlen in Deutschland ausgesprochen und vermehrte Qualitäts- statt Mengenvergütung angemahnt. Gemeinsam haben sie jetzt ein Konzept vorgelegt, dass über das Recht auf Zweitmeinung, qualitätsabhängige Bezahlung, stärkere Kontrollrechte für den Medizinischen Dienst der Krankenkassen und für Laien aufbereitete Informationen zur Qualität einzelner Häuser tatsächlich dazu führen könnte, dass schlechte Kliniken auch endlich als solche von Patient_innen erkannt werden können und bei fehlenden Verbesserungen eine massive Einbuße an Fallzahlen hinnehmen müssen. Ein Krankenhaus, dessen schlechte Qualität allgemein bekannt ist, wird dann seiner Schließung wesentlich weniger entgegensetzen können und die notwendige Reduktion der stationären Betten in Deutschland könnte endlich realisiert werden – und damit eventuell auch ein Ende all der unnötigen Eingriffe und Diagnostiken an ahnungslosen Patient_innen.
In dieser Eindeutigkeit hätte das kaum eine andere Koalition durchsetzen können – der kombinierte Widerstand von Landeskrankenhausgesellschaften, Lokal- und Landespolitiker_innen wäre – wie bislang immer – unüberwindbar gewesen.

Im Entengang: Alle anderen Themen
Die Größe, die die Reform des Krankenhaussektors erst möglich macht, sie führt gleichzeitig dazu dass eine nennenswerte Reform v.a. der Finanzierungsseite ausbleibt. Bis zuletzt wurde hier gerungen, das Ergebnis – die Modifizierung der Zusatzbeiträge in einkommensabhängige Zusatzaufschläge – ist quasi eine Festschreibung des Status quo. Keine Änderungen für die kollabierende private Krankenversicherung, kein Antasten des Nebeneinanders von privater und gesetzlicher Kassenlandschaft. Kein einheitlicher Gebührenkatalog für privat und gesetzlich Versicherte, der die Ungleichbehandlung von Patient_innen ebenso hätte beenden können wie die Einführung der Bürger_innenversicherung. Keine wirklich bedeutenden Ansätze für die Ausgaben im Medikamenten- und Medizinproduktebereich, obwohl auch hier die Größe der schwarz-roten Koalition die Möglichkeit gegeben hätte, gegenüber den Interessenvertretungen hart zu bleiben.

Fazit: Joargh

Wenn die jetzt vereinbarten Schritte zur Krankenhausreform tatsächlich kämen, dann gäbe es schon viel wofür man dieser Koalition im Nachhinein dankbar sein müsste. Trotz aller blinder Flecke an anderen Stellen.

Advertisements

Ärzt*innentermin in 4 Wochen als Beispiel für die Kurzsichtigkeit von Politik

Vorweg: Lange auf einen Fachärzt*innentermin warten zu müssen ist nie gut und häufig auch medizinisch unhaltbar. Beispielhaft seien hier nur die Rheumatologie[1] und Psychotherapie[2] als zwei Fächer genannt, in denen sehr lange Wartezeiten immer wieder in Kauf genommen werden müssen und dies den Patient*innen höchstwahrscheinlich schadet.

Zum Thema: Ein Ergebnis der derzeitigen Koalitionsverhandlungen in der Verhandlungsgruppe Gesundheit ist, dass künftig jede*r Kassenpatient*in ein Anrecht auf einen Fachärzt*innentermin innerhalb von vier Wochen haben soll.

Das ist natürlich aus Patient*innensicht wünschenswert und lässt sich sicherlich auch politisch gut verkaufen. Leider ist diese Forderung aber auch ein Zeichen für die Unbedachtheit solcher, vermeintlich populärer, Forderungen. Ich möchte zuerst auf Wartezeiten im internationalen Vergleich und dann auf die Auswirkungen dieser Forderung eingehen.

Zunächst, auch wenn das dem Gefühl widersprechen mag, sind die Wartezeiten von deutschen Kassenpatient*innen im internationalen Vergleich gering.[3] Das ist wichtig und gut und dennoch kommt es in bestimmten Fachbereichen und Regionen zu langen Wartezeiten. Hier muss selbstverständlich gegengesteuert werden. Das größere Problem bei der Empfindung von Wartezeiten liegt allerdings nicht in ihrer generellen Dauer, sondern dem Unterschied zwischen Kassenpatient*innen und Privatpatient*innen[4]. Die Unterschiede führen berechtigterweise zu einem Ungerechtigkeitsempfinden.

In Praxen kann nicht konsequent nach dem Windhundprinzip agiert werden, da medizinische Notfälle vorgehen und vorgehen müssen. Die Bevorzugung nach medizinischer Notwendigkeit ist verständlich und anerkannt,  die Bevorzugung nach Zugehörigkeit zu einer Kasse ist weder sinnvoll, noch verständlich. Sie darf nicht den Ausschlag geben! Dieses Ungerechtigkeitsempfinden lässt sich kausal ausräumen, da unterschiedliche Abrechnungsordnungen für Privat- und Kassenpatient*innen deren Grundlage bilden. Gäbe es hier eine gleiche Abrechnungsordnung für Ärzt*innen, so wäre dieses Problem bei Wartezeiten gelöst.

Dennoch wird es auch damit weiterhin sehr lange Wartezeiten geben können. Die Erhebungen von OECD[5] und Kassenärztlicher Bundesvereinigung[6] sprechen allerdings dafür, dass sehr lange Wartezeiten in Deutschland selten, also eher ein Randphänomen und nicht ein übergreifendes Problem sind. Es muss daher in Frage gestellt werden wie sinnvoll eine solche umfassende Regelung, auch im Bezug auf ihren Aufwand, ist.

Wenn diese sehr langen Wartezeiten eher ein Randphänomen sind, spricht dies und auch der eigene Erfahrungsschatz dafür, dass sehr lange Wartezeiten bevorzugt bei bestimmten Fachärzt*innengruppen und in den bestimmten Regionen auftreten. Auch hier ergäbe sich ein sinnvollerer kausaler Ansatz als der generelle Fachärzt*innentermin in 4 Wochen. Die Bedarfsplanung beschränkt die Anzahl der Facharztsitze pro Region. Mit dem Instrument der Bedarfsplanung kann, bei Anpassung, auch regional- und fach-spezifisch gesteuert werden, ob ein weiterer Teil- oder Vollsitz notwendig ist, um dem medizinischen Bedarf Folge zu leisten. Dabei könnte ein Ärzt*innentermin innerhalb von 4 Wochen durchaus als Richtlinie für den Gemeinsamen Bundesausschuss gelten, sofern mensch denn an dieser Zahl festhalten will.

Selbstverständlich führt eine veränderte Bedarfsplanung nicht zwangsläufig zu besetzten Sitzen. Dennoch kann durch dieses Instrument einiges verändert werden.

Das gewichtigste Argument gegen den aktuellen Plan aus der Verhandlungsgruppe Gesundheit ist aber die „Sanktion“. Kann, auch mit Hilfe der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung (KV), kein Fachärzt*innentermin innerhalb von 4 Wochen angeboten werden, dann sollen die Patient*innen stattdessen die Behandlung im Krankenhaus durchführen lassen können. Die Erstattung dieser Leistungen erfolgt aus dem Topf der KV!

Ohne hier Kliniken etwas unterstellen zu wollen: Das bietet einen massiven Anreiz zur Mengenausweitung! Zunächst sind Behandlungen im Krankenhaus teurer als im ambulanten Bereich, so dass es hier wohl zu einer Steigerung der Behandlungskosten insgesamt kommen würde. Da die Kliniken bei der Abrechnung dieser „Ausweichleistungen“ keine Budgetdeckelung haben, können sie prinzipiell alles Mögliche erbringen und abrechnen. Die KV bezahlts ja. Eine solche induzierte Mengenausweitung ist weder gut für die Patient*innen noch für das System. Es besteht auch die Gefahr, dass die Kliniken so weiter ihre eigenen Patient*innen gewinnen. Statt auf die Einweisung zu warten, könnten sie den*die Patient*innen direkt die Aufnahme ins Krankenhaus empfehlen. Ob das noch eine sinnvolle Begrenzung der Krankenhausaufenthalte erhalten kann, ist zu bezweifeln.

All diese Faktoren zusammen könnten, das ist wohlgemerkt spekulativ, das Gesundheitswesen deutlich mehr Geld kosten. Man sollte den Incentive-Superresponse-Effekt nicht unterschätzen: Wo es einen Anreiz gibt, wird er ausgenutzt!

Nur so am Rande: Hat mal jemand die Klinikambulanzen gefragt, ob diese die wahrscheinliche Mehrbelastung überhaupt stemmen könnten?

Letztlich spricht wohl mehr gegen als für diese gut gemeinte Forderung. Insbesondere Gesundheitspolitik darf sich nicht nur danach richten, was gut klingt, sondern auch danach was es für Folgen nach sich ziehen kann.

Warum es eine neue Abtreibungsdebatte braucht

Die deutsche Fristenregelung in ihrer heutigen Form ist 20 Jahre alt. Seit 1993 dürfen schwangere Personen innerhalb der ersten 14 Schwangerschaftswochen einen Abbruch vornehmen lassen. Dafür müssen sie aber eine Beratung nachweisen, die ausdrücklich auf eine Vermeidung der Abtreibung hinwirken soll (§ 219 StGB) und nach der mindestens drei Tage vergehen müssen bevor ein Abbruch durchgeführt werden darf. Gleichzeitig gibt es in diesem Land immer noch einzelne Kliniken in katholischer Trägerschaft, die im Jahr 2013 die Erstversorgung von Vergewaltigungsopfern ablehnen und ist Deutschland eines der wenigen europäischen Länder die die “Pille danach” mit fadenscheinigen Gründen nicht rezeptfrei zur Verfügung stellen. Nicht zuletzt werden immer noch pro Jahr zwischen vier bis acht Personen auf Grundlage der Paragraphen 218 – 220 des Strafgesetzbuches verurteilt.

Darüber müssen wir sprechen, denn im Vergleich zu vielen europäischen Nachbarländern ist das deutsche Recht in Fragen des Schwangerschaftsabbruches rückständig:
Ist es noch zeitgemäß, dass Beratungsgespräche nicht ergebnisoffen, sondern explizit mit dem Ziel einer Fortführung der Schwangerschaft geführt werden müssen? Dass Beratungsgespräche überhaupt gefordert werden? Nicht nur in der ehemaligen DDR war ein Abbruch ohne verpflichtende Beratung möglich, sondern auch in den Nachbarländern Österreich und Schweiz wird nur eine medizinische Beratung gefordert.
Ist eine Frist von 14 Schwangerschaftswochen gut begründet, oder zeigen die kanadischen Regelungen dass eine Gesellschaft auch ohne Fristenregelung sensibel mit Schwangerschaftsabbrüchen umgehen kann?
Nicht zuletzt auch: Ist das Konzept der Straffreiheit in diesem Kontext noch notwendig, oder gäbe es in dieser Gesellschaft einen Konsens für eine Legalisierung von Schwangerschaftsabbrüchen?

Die Grüne Jugend hat sich neulich an dieser Debatte versucht und ist letztlich gescheitert. Aber die Diskussion geht die gesamte Gesellschaft an und darf nicht länger vergessen werden.