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Fehlerkultur in der Chirurgie? Verbesserungswürdig!

Ein Text für Fast-ÄrztInnen und PatientInnen. 

„Physicians will always make mistakes. The decisive factor will be how we handle them.“ A. W. Wu

Wenn man nach einem langen Studium endlich ÄrztIn ist, hat man in seiner kurzen Medizinlaufbahn bereits viel Mist gebaut – das fängt im Pflegepraktikum an, zieht sich durch alle Famulaturen und das PJ, und hört dummerweise auch nach der Approbation nicht auf. Wir haben Venen durchstochen und Infusionen neben die Vene laufen lassen, wir haben PatientInnen verwechselt, wir haben uns im OP unsteril gemacht, wir haben PatientInnen nicht wirklich aufgeklärt, sondern nur unterschreiben lassen, und wir hatten dabei nur selten ein schlechtes Gewissen.

Doch warum passierten diese Fehler? Weil wir oft Dinge erledigen sollten, die uns nie jemand beigebracht hatte. Wie wir Dinge erledigen sollten, die wir gar nicht durchführen durften, selbst wenn sie uns jemand beigebracht hätte. Und weil man selbst auch einfach mal „machen“ will, statt untätig danebenzustehen.

An einer ins Gewebe gelaufenen Infusion stirbt man in den meisten Fällen nicht, aber der Umgang mit ihr steht exemplarisch für ein größeres Problem, das in jeder Klinik zigtausendfach jeden Tag erneut deutlich wird: Wie wir in der Medizin mit Fehlern und Fehlverhalten umgehen. Man macht sie. Man bemerkt sie. Man erzählt dem Patienten, warum das gar nicht so schlimm war, oder aber man erzählt ihm gar nichts. Man versucht es beim nächsten Mal irgendwie besser zu machen. Nur echte Konsequenzen werden nicht gezogen.

Wenn man als MedizinerIn ARD-Dokus wie „Patienten ohne Rechte“ oder „Die Totmacher“ liest, ärgert man sich. Die Beispiele für „Ärztepfusch“, die gezeigt werden, nimmt man als Einzelfälle wahr, die in der eigenen Abteilung nie passieren könnten. Schließlich sind ja auch ChirurgInnen, die vor Gericht tatsächlich für schuldig befunden wurden, sehr selten. Der Leberchirurg Broelsch aus Essen gehörte dazu, der unter anderem einer 17-jährigen die Pfortader durchschnitt, gekaufte Organe transplantierte und gesetzlich Versicherte nur gegen Bestechungsgeld operierte.

Dass es so wenige verurteilte ChirurgInnen gibt, liegt aber weniger an der geringen Zahl fehlerhafter Behandlungen als an der Tatsache, dass einem Urteil in Deutschland viele Hürden im Weg stehen: In den meisten Fällen ist den Geschädigten nicht einmal klar, dass sie aufgrund eines Behandlungsfehlers Komplikationen oder sogar dauerhaft gesundheitliche Einschränkungen hinnehmen müssen. Wiederum nur ein Bruchteil derer, denen dies bewusst ist, entschließt sich zu einer Klage, denn ein Gerichtsverfahren ist teuer und auch enorm anstrengend für die Betroffenen, die meist genug damit belastet sind, ihre neue gesundheitliche Situation zu bewältigen. Von der verschwindend kleinen Minderheit an PatientInnen, die dennoch klagen, verlieren rund 70 % ihre Prozesse: Weil nicht die ÄrztInnen ihre Unschuld beweisen müssen, sondern der Patient deren Schuld nachweisen muss. Die geringe Anzahl der im zu Gunsten der PatientInnen entschiedenen Gerichtsurteile ist also kaum ein geeigneter Parameter für die Qualität ärztlicher Behandlung im Gesundheitssystem. Zum tatsächlichen Ausmaß fataler Fehler existieren dementsprechend nur vage Schätzungen: Beispielsweise geht das Bundesgesundheitsministerium davon aus, dass jährlich in Deutschland 17 000 Menschen an Behandlungsfehlern sterben, eine auf den ersten Blick unglaublich hohe Zahl.

Diese Zahl wird aber etwas begreiflicher, wenn man einmal überlegt, von welchem Kollegen man sich als ÄrztIn selbst operieren lassen würde: Es fallen einem mehr ÄrztInnen ein, in deren Behandlung man sich auf keinen Fall begeben würde, als solche, von deren Arbeit man überzeugt ist. Wenn man sich dann noch vor Augen führt, wie schwer es selbst als ÄrztIn im System und mit jahrelanger Ausbildung ist, einen guten Kollegen zu identifizieren, weil es quasi keinerlei Transparenz der Behandlungsqualität gibt, sondern alles auf Hören-Sagen basiert, kann man sich eventuell vorstellen, dass es für PatientInnen nahezu unmöglich ist, im Vorfeld den guten vom schlechten Operateur zu unterscheiden. Ohne eine solche Transparenz und bei der aktuell gültigen Gesetzgebung werden auch schlechte chirurgische Kliniken auf Jahre hin noch genug PatientInnen operieren können, ohne dass ihre mangelhafte Behandlungsqualität zu einem PatientInnenschwund führt.

Um einen ersten Schritt hin zu mehr Leistungstransparenz zu gehen und um die schlechtesten Kliniken zu Verbesserung ihrer Behandlungsqualität zu zwingen, vergibt der Gemeinsame Bundesausschuss den Auftrag zur Analyse der Versorgungsqualität in Deutschland. Im Moment nimmt ihn für den stationären Bereich das AQUA-Institut wahr, und veröffentlicht unter sqg.de für so unterschiedliche Prozeduren wie Lebertransplantation und Hüft-Implantation die Häufigkeit der typischsten Komplikationen ebenso wie die Häufigkeit in den schlechtesten und besten erfassten Abteilungen. Es werden aber keine Kliniken beim Namen genannt, es eröffnet lediglich für die Kliniken selbst die Möglichkeit, sich mit anderen Häusern zu vergleichen. Für den Patienten bedeutet das keine direkte Verbesserung seiner Situation – sie müssen sich weiterhin verlassen auf das Urteil ihrer auch nur unzureichend informierten KollegInnen, Nachbarn und HausärztInnen.

Solang jedoch der Druck von außen derart gering bleibt, muss der Wille zur Veränderung hin zu einer besseren Behandlungsqualität und Fehlervermeidung aus der Mitte der im Gesundheitssystem Beschäftigten selbst kommen, getragen vom eigenen Anspruch an eine optimale Versorgung jedes einzelnen Patienten.

Über die gesetzlich verpflichtende Qualitätssicherung hinaus gibt es viele weitere Lösungsansätze, die für das deutsche Gesundheitssystem diskutiert bzw. mehr oder weniger zögerlich derzeit von einigen Vorreitern in Deutschland eingeführt werden.

Leitlinien

Geht man derzeit beispielsweise auf die Homepage der Deutschen Gesellschaft für Neurologie, so findet man dort 108 Leitlinien, vom Alkoholdelir bis zur zerebralen Vaskulitis. Geht man auf die Seite der Gesellschaft für Neurochirurgie, findet man: Keine einzige Leitlinie. In anderen chirurgischen Disziplinen ist das zwar ein wenig besser, aber grundsätzlich haben die schneidenden Fächer gegenüber konservativen Disziplinen einen großen Nachholbedarf, wenn es darum geht, ihr Handeln auf die Grundlage harter Evidenz zu stellen. Wenn aber nicht einmal ein gemeinsamer Konsensus besteht, wie ein Patient am besten behandelt werden soll, dann kann natürlich jeder Chef an seiner Klinik machen, was er für richtig hält. So kommt es, dass beispielsweise die Art der Behandlung eines Aneurysmas in Deutschland mehr davon abhängt, in welcher Stadt man eingeliefert wird, als welche objektiven Indikatoren für eine eher neuroradiologische oder chirurgische Therapie sprechen würde. Im konkreten Fall bedeutet das: In Stadt B wird ein Patient mit behandlungsbedürftigem Aneurysma in 90 % der Fälle chirurgisch versorgt werden, in Stadt A beispielsweise nur in 50 %. Bis der Chef wieder wechselt. Oder aber endlich eine Leitlinie der Fachgesellschaften für Neuroradiologie und -chirurgie erarbeitet wird, an die sich dann im besten Fall sogar alle Zentren halten.

An welchem Haus, A oder B, die Patienten nun besser behandelt werden? Niemand kann es sagen, denn die Daten werden natürlich nicht verglichen – genau das wäre aber nötig, wenn man die Behandlungsqualität grundlegend verbessern wollte.

Checklisten und M&M-Konferenzen

Ganz unabhängig vom konkreten Krankheitsbild konnte inzwischen in mehreren Studien bestätigt werden (Haynes, Weiser et al. 2009; de Vries, Prins et al. 2010), dass OP-Checklisten Komplikationsraten bei operativen Eingriffen signifikant senken können. Checkliste bedeutet, dass sich das Team im Saal direkt vor OP-Beginn noch einmal eine kurze Auszeit nimmt und gemeinsam einen kurzen Fragenkatalog durchgeht: Welche Körperseite wird operiert? Sind die Antibiotika bereits gegeben wurden? Ist eine Allergie beim Patienten bekannt? Wie viel Blutverlust wird von chirurgischer Seite erwartet?

Dadurch wird vor allem Kommunikationsdefiziten im OP vorgebeugt, die uns allen schon begegnet sind. Jeder kann sich wahrscheinlich an eine OP erinnern, bei der es plötzlich zu starken Blutverlusten kam, aber Konserven erst mit Verzögerung gegeben werden konnten, weil die Blutgruppe noch nicht einmal bestimmt war. Solchen mitunter lebensgefährlichen Zwischenfällen wird mit Checklisten vorgebeugt, ganz zu schweigen von den immer wieder vorkommenden Verwechslungen der Körperseite.

Ein weiteres Mittel für die Verbesserung der eigenen Behandlungsqualität einer Abteilung sind Morbidity and Mortality Conferences, M&Ms, regelmäßige Treffen aller Beteiligten, in denen Zwischenfälle und Todesfälle durchgesprochen, Fehler analysiert und im Idealfall Konsequenzen für die Zukunft gezogen werden sollen. Ihr Nutzen ist jedoch wissenschaftlich noch nicht ähnlich gründlich untersucht wie der der Checklisten.

Am Vorhandensein regulärer M&Ms, und an ihrer Häufigkeit, kann man oft gute chirurgische Abteilungen von schlechteren unterscheiden. Doch auch wenn sie etabliert sind, existieren enorme Unterschiede darin, wie sie umgesetzt werden. Von einer verpflichtenden Veranstaltung mit ChirurgInnen, AnästhesistInnen, PathologInnen und OP-Pflege, in denen kontrovers diskutiert wird, bis zu kleinen Meetings, an denen nur ein kleiner Teil der ÄrztInnen anwesend sind und ein Fall nach dem anderen ohne Diskussion einfach abgenickt wird.

Systeme zur Fehlermeldung

Ein ganz wichtiges Projekt nicht nur in der Chirurgie ist CIRS, das sogenannte „Critical Incidence Reporting System“. Entlehnt aus ähnlichen Projekten in der Luftfahrt können auf CIRS-Plattformen anonym Fehler und sogenannte Beinahe-Fehler angegeben werden, die dann von Verantwortlichen ausgewertet werden inklusive Vorschlägen zur Vermeidung des Fehlers in der Zukunft.

Anonymität ist dabei von grundlegender Bedeutung, denn niemand soll dafür bestraft werden, dass er Fehler zugibt und damit hilft, Stück für Stück die Patientensicherheit zu erhöhen. Es ist damit aber vor allem auch Assistenzärzten möglich, über Fehler zu sprechen und Feedback zu bekommen, wenn in der eigenen Abteilung Fehler eher totgeschwiegen, aber nicht konstruktiv diskutiert werden. Außerdem werden alle Fälle anonymisiert auch veröffentlicht, sodass das Lernen aus Fehlern Anderer möglich wird.

Außerdem ist es Zielsetzung von CIRS, insgesamt einen Beitrag dazu zu leisten, dass sich der Umgang mit Fehlern im Gesundheitswesen insgesamt ändert, und man lernt, dass man über sie sprechen muss.

Vorsicht OP!

Unter diesem Titel ging im August 2011 eine Homepage älterer ChirurgInnen online, auf der PatientInnen gegen Zahlung von 600 Euro professionell überprüfen lassen können, ob die ihnen vorgeschlagene Operation wirklich indiziert ist, oder eher mehr Schaden als Nutzen anrichten würde. Über die Homepage können sie alle medizinische relevanten Daten eingeben, und anschließend von einem einzelnen – meist schon im Ruhestand befindlichen – Chirurgen bewerten lassen. Die InitiatorInnen der Seite geben an, dass sie damit vor allem auf die schnell steigenden Zahlen ambulanter OPs reagieren wollen, die in ihren Augen zu einem Großteil nicht indiziert sind, sondern allein aufgrund finanzieller Interessen der behandelnden ÄrztInnen durchgeführt werden sollen. Vor dem Hintergrund fehlender Leitlinien und der Entscheidung durch einen einzelnen Fachvertreter aber ist auch dieses Portal nichts anderes als eine ziemlich teure Zweitmeinung, bei der der Begutachtenden den Patienten noch nicht einmal persönlich sieht und untersucht. Ob das die Qualität der chirurgischen Behandlungsqualität tatsächlich verbessern kann, darf bezweifelt werden.

Unabhängige PatientInnenberatung

Seit 2007 gibt es in Deutschland eine unabhängige PatientInnenberatung, die online, per Telefonhotline und in 21 Beratungsstellen genutzt werden kann. Alle Menschen dürfen sich mit ihren Fragen an die Teams aus JuristInnen, ÄrztInnen und weiteren Professionen wenden, unabhängig davon, wo und ob sie krankenversichert sind. Fragen zu Behandlungen können ebenso gestellt werden wie medizinrechtliche oder Arzneimitteln. Das Angebot ist kostenfrei, allerdings noch relativ unbekannt.

Fehler besser kommunizieren

Viele PatientInnen, die von einem Behandlungsfehler oder unerwünschtem Ereignis betroffen waren, beklagen hinterher weniger die Versäumnisse der ÄrztInnen an sich, sondern vor allem, dass ihnen hinterher niemand erklären wollte, was passiert war, dass auch aufgrund haftungsrechtlicher Probleme die betroffenen ÄrztInnen nicht einmal mit ihnen sprechen wollten.

Das Aktionsbündnis Patientensicherheit hat es sich zur Aufgabe gemacht, dies zu ändern, und gibt unter anderem Handlungsanweisungen für gelingende Kommunikation medizinischer Zwischenfälle heraus. Denn es ist beispielsweise falsch, dass man mit einem bloßen Informieren über einen Zwischenfall als Arzt bereits seinen Versicherungsschutz verliert, oder aber der eigenen Klinik schadet.

Wichtig ist, dass jeder Patient, der aufgrund eines Zwischenfalls noch einmal nachbehandelt werden muss, über den Zwischenfall informiert werden muss. Wenn keine Nachbehandlung erforderlich ist, steht es dem einzelnen Mediziner frei, ob er den Patienten informiert oder nicht. Schwieriger ist es jedoch immer noch, als Arzt die Verantwortung für den Zwischenfall zu übernehmen, und dem Patienten eine finanzielle Entschädigung zuzusichern. Zwar verliert man dann nicht mehr wie früher automatisch seinen Versicherungsschutz, die Berufshaftpflicht zahlt dann aber nur, wenn ein kausaler Zusammenhang zwischen Zwischenfall und Schaden für den Patienten nachweisbar ist. Andernfalls muss man die zugesicherte Entschädigung privat tragen.

Du selbst.

Wenn man über Fehler redet, dann ist eine Erkenntnis sehr wichtig: Die wenigsten Fehler sind allein von einem Individuum verschuldet, mangelhafte Organisationsabläufe sind der wichtigste Grund dafür, dass PatientInnen im Gesundheitssystem zu Schaden kommen. Das bedeutet auch, dass man als Einzelner nur relativ wenig tun kann, um Behandlungsqualität deutlich zu verbessern.

Wichtig ist es aus diesem Grund, sich als Arbeitsplatz eine Abteilung zu suchen, die sich aktiv darum bemüht, ihre Behandlungsqualität zu verbessern:

Eine Abteilung, in der offen über Fehler gesprochen werden kann, in der betroffene MitarbeiterInnen nicht stigmatisiert, sondern gemeinsam Lösungen gesucht werden, und eine Abteilung, die Maßnahmen zur Sicherung der Patientensicherheit wie Checklisten, Leitlinien, M&Ms und CIRS konsequent umsetzt.

de Vries, E. N., H. A. Prins, et al. (2010). “Effect of a comprehensive surgical safety system on patient outcomes.” N Engl J Med 363(20): 1928-37.

Haynes, A. B., T. G. Weiser, et al. (2009). “A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population.” N Engl J Med 360(5): 491-9.

Wu, A. W. (2000). “Medical error: the second victim. The doctor who makes the mistake needs help too.” BMJ 320(7237): 726-7.

Dieser Text ist in stark lektorierter Form soeben im “Survival Guide Chirurgie” des Springer-Verlags erschienen – stark lektoriert bedeutet in dem Fall, dass alle Kritik an der Ärzteschaft doch deutlich abgemildert und in den meisten Fällen komplett gestrichen wurde.

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