Was ich in 10 Jahren Diskussion mit Impfgegner_innen über postfaktische Kommunikation gelernt habe

Ich will nicht behaupten, dass postfaktische Populist_innen und Impfgegner-Eltern eins zu eins übertragbar wären: Aber wie die Kontrafaktischen sich in ihren Verschwörungstheorien einhegen, wie sie „Etabliertes“ und Wissenschaft ablehnen auch gegen ihre eigenen Interessen, wie sie vielen Gegenargumenten hyperaggressiv entgegenhassen und sich oft aus mittleren Einkommensschichten rekrutieren: All das habe ich auch immer wieder in den letzten 10 Jahren in Vier-Augen-Gesprächen, Mailinglisten-Schlachten und Konfrontationen in der Klinik mit impfverweigernden Eltern kennengelernt: Die Muster sind erstaunlich ähnlich. Für das Zurückholen dieser Menschen in ein rationaleres Jetzt dürfte für viele AfD-Wähler_innen das gelten, was auch für Impfverweigerer gilt: Es ist aufwendig und lang. Hier sind Ansatzpunkte, die ich in den letzten Jahren als praktikable Hilfen und Ansätze im Gespräch mit diesen Menschen erfahren habe, auf der Basis von wissenschaftlichen Publikationen zum Thema:

1) Das, was wir immer wieder versuchen, das reine Widerlegen von Un-Fakten, hilft überhaupt nicht. Jeder weiß das: Genauso wenig, wie die Gegendarstellungen der BILD den Imageschaden eines Promis ungeschehen machen, genauso wenig hilft unser Verweisen auf Impfstatistiken im Gespräch mit der impfkritischen Mutter – es dürfte in den meisten Fällen sogar kontraproduktiv sein: Es besteht das Risiko, dass damit die Erinnerung an die ursprüngliche Missinformation erneut aufgerufen und verstärkt wird. Deswegen müssen wir unseren Ansatz ändern:

2) Das beste Argument für Impfungen ist – LEIDER – eine akute Masernepidemie in Berlin mit einem an der Krankheit gestorbenen Kleinkind. Sobald die Kraft des Realen unüberwindbar groß wird erscheinen selbst den Impfkritiker_innen ihre eigenen Überzeugungen über Impfnebenwirkungen klein im Vergleich zum Risiko eines toten Kindes. Wie man das weniger dramatisch nutzen kann? Man muss die Risiken eines bestimmten Verhaltens möglichst plastisch erfahrbar oder kommunizierbar machen – besonders eindrückliche Geschichten über ein Kind, dass an Röteln erkrankt war, konnten Eltern besser vom Impfen überzeugen als ein detailliertes Widerlegen des Gedankengebäudes Impfkritik.

3) Viele Gesundheits-Esoteriker_innen sind inhaltlich in einer Dimension sehr flexibel: Während sie im einen Monat noch glauben, dass sie nur möglichst viele Vitaminpillen und Globulis schlucken müssen, gehen sie schon einen Monat später zur Bienenluft-Atemtherapie oder schließen sich einmal täglich an ihre Magnetfeldgerät an, die Vitaminpillen haben sie da oft schon vergessen – Hauptsache, es ist keine „Schulmedizin“. Ein aktives Umleiten von einer zur anderen Eso-Therapie kann manchmal hilfreich sein, wenn beispielsweise die neue deutlich billiger ist als die Vitaminpillen und man die eigenen Verwandten vor dem finanziellen Ausbluten bewahren möchte. Es zeigt auch, wie volatil die Überzeugungen sind, und wie schnell einer neuen charismatischen Idee geglaubt wird. Auch von wissenschaftlicher Seite wird postuliert, dass bei festgefügten Verschwörungstheorien das Ersetzen einer Verschwörungstheorie durch eine andere sinnvoller ist als der Versuch, faktenbasiert vom Gegenteil zu überzeugen.

4) Jede Debatte zum Thema wird nach wenigen Sekunden immens emotional. Ich habe nur dann eine Chance durchzudringen, wenn ich es schaffe, dass das Gegenüber in mir selbst keinen Wutausbruch auslösen kann – umso herrischer oder aggressiver ich werde, umso weniger werden meine Aussagen den Anderen erreichen. Das ist kein Plädoyer gegen die Wut, aber die Wut überzeugt leider nicht den harten Kern der Kontrafaktischen.

5) Umso stärker die Verbreitung eines kontrafaktischen Gedankengerüstes, umso schwerer wird es für rationale Argumente: Ist erst einmal ein festgefügtes Gedankengebäude errichtet, dann werden Gegenargumente automatisch, aufgrund auch des kognitiven Bestätigungsfehlers, als unwahr disqualifiziert – einfach, weil sie schlechter in das eigene Weltbild passen. Außerdem steigt damit die Frequenz, in der Menschen mit dieser Missinformation konfrontiert werden – allein die fortdauernde Wiederholung einer Aussage lässt sie wahrer erscheinen. Eine wichtige Maßnahme auf dem Weg zu einer breiten gesellschaftlichen Akzeptanz von Fakten und Wissenschaftlichkeit ist aus diesem Grund das Adressieren der Unentschiedenen: Es ist wichtig, das Verfestigen von irrationalen Gedankengebäuden zu verhindern, bevor sie zu festgefügt sind um noch zur einzelnen Person vorzudringen.

6) In emotional aufgeladenen Situationen müssen wir Menschen besonders gut vor dem Zugriff kontrafaktischer Argumente schützen: Es ist bekannt, dass viele Mütter in der emotional intensiven, verletzlichen Zeit vor und nach der Geburt v.a. über Hebammen an alternativmedizinische Erklärungsmodelle herangeführt werden – Erklärungsmodelle, die dann zu verweigerten Impfungen in den Jahren darauf führen können. Wir wissen, dass emotional aufgeladene Erzählungen leichter weitergegeben werden als emotionslose – was sich sogar für Twitter zeigen lässt. Deswegen ist es so wichtig, dass wir die Hebammen noch stärker gewinnen für eine wissenschaftlich fundierte Geburtshilfe. Auch der Verlust des Arbeitsplatzes, Scheidungen und Privatinsolvenzen können emotional verwundbare biografische Meilensteine sein.

7) Diskutiere nicht mit Opas (und Omas): Komplizierte Mechanismen, die an das abnehmende Gedächtnis gekoppelt sind scheinen dazu zu führen, dass bei älteren Menschen rationale Argumente die initiale Missinformation besonders stark verstärken und plausibel erscheinen lassen. Das kann man einerseits als Argument gegen die überalternde Gesellschaft sehen, andererseits als Ansporn, stärker in die Demenzforschung und die des kognitiven Abbaus zu investieren. Vor allem aber versuche ich nicht mehr, einen 80-Jährigen von den Impfungen seiner Enkel zu überzeugen – zumindest nicht, bis wir stark wirksame Anti-Demenz-Therapien zur Verfügung haben.

8) Das Internet ist voll mit Blogs impfkritischer Eltern – wenn man Informationen zu Impfungen googlet, dann kommen auf eine wissenschaftlich fundierte Site ca. 20 verschwörungstheoretische. Wir müssen Suchmaschinen wie google stärker in die Pflicht nehmen, wir müssen aber auch rationale Informationen besser und verständlicher und breiter verfügbar machen – die PatientInneninformationen des IQWIG sind ein guter, noch zu unbekannter Schritt in die richtige Richtung.

9) Die Schwächen und Skandale der wissenschaftlichen Medizin sind willkommene Eintrittsstellen für die virulenten Verschwörungstheorien der Impfgegner_innen: Wenn Forscher_innen Ergebnisse fälschen und Ärzt_innen bestechlich sind, wenn die Nachbarin von Behandlungsfehlern erzählt, dann sind das die Einfallstore des Zweifels, auf deren Basis Verschwörungstheorien entstehen können und immer stabiler und wirkmächtiger werden. Wenn wir die Impfquoten steigern wollen, wenn wir die Demokratie erhalten wollen, dann müssen wir als Ärzt_innen und als politisch Engagierte deutlich besser werden: Kompromisslos unbestechlich, rigoros Skandale in unseren Reihen aufklären, sehr hohe Transparenz gewährleisten. Selbst dann wird es noch schwer genug sein.

10) Wir müssen denen, die mit dem Kontrafaktischen ihr Geld verdienen, diesen Geldhahn so gut wie möglich zudrehen – andernfalls steigen zu viele Trittbrettfahrer_innen und Opportunist_innen ins Geschäft des leicht verdienten Geldes ein, professionalisieren sich und weiten dafür die kontrafaktische Kommunikation immer weiter aus – ein Phänomen, dass wir aus der Esoterikbranche genauso kennen wie von Fake-News-Anbietern.

Die traurige, aber wichtige Erkenntnis: Sind Missinformationen erst einmal in der Welt, ist es enorm schwer, ihre Folgen einzudämmen oder sie ganz aus der Welt zu räumen – deswegen muss es uns in allen relevanten Bereichen darum gehen, die Zahl der Misinformationen stark zu begrenzen und ihre Verbreitung einzuhegen.

Warum die Bürger*innenversicherung keine Einheitsversicherung ist

Am Mittwoch war der „Geburtstag“ der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Am 15.06.1883 wurde durch Reichskanzler Otto von Bismarck die Krankenversicherung für Arbeiter begründet.[1] Diese Einführung war ein großer sozialer Fortschritt für viele Arbeiter, gleichzeitig wurde damit aber auch schon die noch heute existierende Trennung von gesetzlicher und privater Krankenversicherung (letztere folgend PKV) hergestellt.

133 Jahre nach der Einführung haben GKV und PKV viele Änderungen erfahren, aber das zweigleisige System gibt es so immer noch. Dabei ist Deutschland das einzige Land in Europa, in welchem es sowohl eine private als auch eine gesetzliche Vollversicherung gibt.[2] In anderen europäischen Ländern mit Sozialversicherungssystem gibt es einen einheitlichen Versicherungsmarkt. Zudem kann man sich auch über eine private Krankenversicherung absichern, dort aber nicht ersetzend zu einer GKV, sondern ergänzend (complementary oder supplementary).

Wenn man als einziges Land etwas macht, ist das entweder ein Zeichen, dass man eine innovative Vorreiterrolle einnimmt oder eben ein Zeichen, dass man etwas vermutlich Verzichtbares macht, denn sonst würden andere Länder sicherlich folgen.

Wozu gehört also die Trennung zwischen GKV und PKV? Und ließe sich diese sinnvoll überwinden, ohne das Schreckgespenst einer „Einheitsversicherung“ zu bemühen?

 

1) Sinn und Sinnhaftigkeit einer Bürger*innenversicherung

GKV und PKV bilden momentan zwei verschiedene Krankenversicherungsarten (für eine Vollversicherung!), die unterschiedliche Vor- und Nachteile haben. Die Parteien des rot-rot-grünen Spektrums fordern immer wieder die Einführung einer Bürger*innenversicherung (BV). Die genauen Konzepte unterscheiden sich etwas, gemein ist ihnen allerdings, dass es durch die Einführung nur noch eine Krankenversicherungsart für alle Bürger geben soll, davon unberührt blieben mögliche Zusatzversicherungen.

Warum das System ändern? Der Status Quo hat Nachteile – für GKV- UND PKV-Versicherte.

Für GKV-Versicherte äußert sich das insbesondere in einer nachteiligen Ungleichbehandlung gegenüber PKV-Versicherten. Besonders auffällig und vermutlich auch am meisten störend ist dies bei Wartezeiten, vor allem im ambulanten Bereich. Erst kürzlich hat die grüne MdB Kordula Schulz-Asche mit einer Erhebung gezeigt, dass (in Hessen) GKV-Versicherte knapp einen Monat länger auf einen Termin warten müssen, als PKV-Versicherte.[3] Das längere Warten kann sich u.U. negativ auf die Gesundheit der Patient*innen auswirken. Zusätzlich zu der Ungleichbehandlung bei der Inanspruchnahme eines Arztes/einer Ärztin, stehen GKV-Versicherten auch weniger behandelnde Ärzt*innen zu Verfügung, da es einige Ärzt*innen (sog. Privatärzt*innen) gibt, die explizit nur Privatpatient*innen behandeln (in Berlin z.B. knapp unter 10%)[4]. Oft wird als Nachteil für GKV-Versicherte auch angeführt, dass sie weniger Leistungen erhalten würden. Obwohl das so pauschal bejaht werden kann, ist es durchaus fraglich, ob dies tatsächlich einen Nachteil darstellt.

Denn einer der Nachteile für PKV-Versicherte ist, dass sie alle möglichen (manchmal im wahrsten Sinne des Wortes) Leistungen erhalten. Ärzt*innen können (nahezu) alle möglichen ärztlichen Leistungen bei Privatpatient*innen abrechnen, während bei GKV-Versicherten die erstattbaren Leistungen durch einen Leistungskatalog beschränkt sind. Dies führt dazu, dass auch Untersuchungen und Therapien mit fraglichen Nutzen an PKV-Versicherten durchgeführt werden. Ein ebenso nur vermeintlicher Vorteil ist, dass PKV-Versicherte insbesondere in der ambulanten Versorgung früher „in den Genuss“ neuer diagnostischer und therapeutischer Verfahren kommen. Dabei sind nicht alle Neuerungen auch Innovationen im eigentlichen Sinne und nicht alle Innovationen bieten einen Mehrwert. Ob der Status als PKV-Versuchskaninchen Vorteile oder Nachteile bringt, hängt also ganz stark von der jeweiligen „Innovation“ ab.

Ehrlicherweise muss hier gesagt werden, dass weniger der Status der Versicherung für die bisher beschriebenen Unterschiede wesentlich ist, sondern diese vielmehr auf die dadurch bedingte unterschiedliche Honorierung der Ärzt*innen zurückzuführen ist. Weil bei PKV-Versicherten viel abgerechnet werden kann, sind sie für den Arzt einträglicher. Dies schlägt sich z.B. im ambulanten Bereich so nieder, dass die etwa 10% (damals) Privatpatient*innen für ~28% der Einnahmen sorgen.[5] Dieser Unterschied sorgt sowohl für die Überversorgung der PKV-Versicherten als auch für die längeren Wartezeiten der GKV-Versicherten. Würde man die Honorierungssysteme vereinheitlichen (wie z.B. durch die Einführung einer BV), so würden sich diese Unterschiede vermutlich nivellieren.

Der viel wesentlichere Nachteil der PKV besteht aber darin, dass Versicherte die sich dort einmal freiwillig versichert haben, nur sehr schwer wieder hinaus kommen. Zum einen ist der Wechsel zwischen verschiedenen PKV-Anbietern nicht so einfach, wenngleich er auch in letzter Zeit vereinfacht wurde. Hier liegt der Hauptgrund in den Altersrückstellungen, die nicht so einfach bei einem Wechsel mitgenommen werden können.

Ein Wechsel aus der PKV heraus zurück in die GKV ist für die meisten nahezu nicht möglich. Es besteht also eine starke Abhängigkeit der PKV-Versicherten, sowohl von der PKV selbst als auch von der Tarifgruppe innerhalb der Versicherung. Die PKV finanziert sich über Investition der Versichertengelder und Rückstellung mit Verzinsung für das höhere Lebensalter, welches in der Regelung mit höheren Krankheitskosten einhergeht.

Auch wenn der Kapitalrendite-Ansatz theoretisch sinnvoll ist, so beschreibt z.B. Thomas Piketty in seinem Buch ‚Das Kapital im 21. Jahrhundert‘, dass die Kapitalrendite aktuell größer als das Wirtschaftswachstum ist. Dies hilft logischerweise einem auf Kapitalrendite (PKV) angelegten System und schadet einem Generationen-Solidarsystem (GKV).

Durch die Finanzkrise ab 2008 und der damit verbundenen langanhaltenden Niedrigzinsphase wurde ersichtlich, dass das PKV-System nur bedingt krisensicher ist. Für gleichbleibende oder sogar notwendige Steigerungen der Altersrückstellungen müssen bei niedrigen Zinsen immer mehr Beiträge aufgewendet werden.

Dies führt notwendigerweise zu Beitragssteigerungen, die im Mittel zwar bisher moderat sind (und dabei dennoch stärker als die GKV-Beiträge steigen), aber einzelne Versicherungen und Tarifgruppen sehr stark treffen.[6] Den betroffenen PKV-Versicherten bleiben durch die beschriebene Abhängigkeit nicht viele Möglichkeiten, sie können den Selbstbehalt erhöhen (was langfristig zu mehr selbst zu tragenden Kosten führt – für das Alter keine gute Idee), alternativ können Betroffene in einen anderen Tarif oder den sog. Basistarif wechseln, welcher das gleiche Leistungsniveau wie die GKV hat. Da hätte man sich den Wechsel in die PKV auch sparen können. Die PKV-eigenen Zahlen zeigen, dass der Zuwachs der Personen im Basistarif mit über 7% von 2013 auf 2014 sehr hoch ist, während gleichzeitig die Anzahl der vollversicherten Personen sinkt! Steigen die Beiträge zu stark oder tritt aus anderen Gründen eine Zahlungsunfähigkeit ein, so bleiben PKV-Versicherten nur zwei Möglichkeiten: Der Wechsel in einen Notlagentarif, in dem nur noch eingeschränkt Leistungen (nämlich nur im akuten Krankheitsfall) erstattet werden oder die Privatinsolvenz. Damit sind sie GKV-Versicherten gegenüber massiv benachteiligt, welche sich trotz Zahlungsunfähigkeit auf eine Solidarität verlassen können. Seit einigen Jahren wechseln weniger Personen von der GKV zur PKV (>-6% und neg. Saldo) und die Neuabschlüsse zur Vollversicherung sinken auch deutlich (>-15%)![7] Dabei hat die PKV im Vergleich zur GKV durch gesetzliche Vorteile eine überdurchschnittlich sozioökonomisch starke Versichertenstruktur. Solche Versicherten sind tendenziell weniger krank und verursachen weniger Ausgaben – im Versicherungsjargon würde man hier von ‚guten Risiken‘ sprechen.

 

Die Einführung einer Bürger*innenversicherung statt der bisher zwei getrennten Systeme kann eine Menge dieser Nachteile beseitigen. Sie kann zu mehr Gerechtigkeit bei der Behandlung von Patient*innen führen und würde wohl finanzielle Notlagen, wie in der PKV immer wieder bekannt geworden, vermeiden, denn das bisherige GKV-Prinzip erwies sich in der Finanzkrise als äußerst robust. Dennoch sind mit dieser, fast zum Kampfbegriff gewordenen Idee unterschiedliche Erwartungen und Befürchtungen verknüpft. Daher wird folgend ein Beispielmodell erklärt und danach mit einigen Missverständnissen aufgeräumt.

 

2) Eine mögliche Konzeption einer Bürger*innenversicherung

In einer Bürger*innenversicherung (BV) würden alle Beitragszahler*innen einkommensabhängig (bis zu einer Beitragsbemessungsgrenze) in einen Topf (z.B. einen Gesundheitsfond) einzahlen, aus welchem dann die Ausgaben gemeinsam und solidarisch getragen werden. Die Last wird also auf alle Schultern verteilt, insbesondere auch auf die starken, welche sich aktuell häufig durch Versicherung in der PKV dieser Solidarität entziehen. Wünschbar und sinnvoll wäre es, hier alle Einkommensarten mit einzubeziehen. Alle Bürgerinnen und Bürger dürfen die gleichen Leistungen von der BV erwarten, möchte eine Person darüber hinaus weitere Leistungen versichern, so kann sie (wie bisher) eine Zusatzversicherung abschließen. Alle Leistungserbringer erhalten für erbrachte Leistungen bei jeder/m Patient*in das gleiche Honorar. Damit werden einerseits die Einnahmen für Ärzt*innen und andere Berufsgruppen kalkulierbarer und gleichzeitig werden alle Patient*innen endlich nicht mehr nach Versicherungsstatus behandelt, sondern hoffentlich nach medizinischen Kriterien. Das bisherige Finanzvolumen würde nicht reduziert, aber folglich sicherlich anders verteilt werden. Dies würde – und das sollte fairerweise erwähnt werden – vermutlich dazu führen, dass die Honorare für bis dato Privatversicherte sinken und damit sicherlich die Einnahmen einiger Kliniken und Praxen ebenfalls sinken könnten, wobei insbesondere reine Privatpraxen betroffen wären, sofern sie ihr ‘Geschäftsmodell’ nicht ändern. Ob dies aber nun ein relevantes Gegenargument zur BV ist, darf bezweifelt werden.

Eine wirkliche Einheitsversicherung ist die BV also nicht. Sie ist vielmehr absolut solidarisch und gerechter. Der vereinheitlichte Leistungskatalog führt dazu, dass nur wirksame und effiziente Leistungen erbracht werden. Je nach Ausgestaltung des Konzepts wäre auch weiterhin die Möglichkeit denkbar, dass Versicherungen innerhalb ihres Rahmens wie bisher ihren Versicherten weitere Leistungen anbieten können (z.B. kostenfreie Reiseschutzimpfungen). Damit ist schon angesprochen, dass die BV keine staatliche Kollektivversicherung ist. Vielmehr kann von prinzipiell jeglicher Versicherungsgesellschaft eine solche BV angeboten werden. Ein Wettbewerb ist sowohl über den Preis (=Beitrag) als auch den Service als auch ggf. die Leistungen möglich. Ein Kontrahierungszwang mit einem Risikostrukturausgleich sorgt dafür, dass alle Versicherungen jeden Versicherten aufnehmen müssen, der zu ihnen will, und dass es keine Risikoselektion (wie bisher in der PKV) von Versicherten gibt, bei der kränkere und ältere Versicherte per se einen Nachteil haben. Bei dem aktuellen Stand in Deutschland gäbe es also über 100 Versicherungen, die eine Bürger*innenversicherung anbieten würden und das mit einem echten Wettbewerb um Service, Preis und Leistungen – von Einheitsbrei kann also keine Rede sein.

Das ließe sich in Deutschland nicht umsetzen? Eigentlich passt das Konzept ziemlich gut nach Deutschland und es ist definitiv auch möglich, aus einem zersplitterten Versicherungsmarkt heraus eine BV einzuführen.

Dazu hilft ein Blick über den Tellerrand und in diesem Fall in die Niederlande, die dort 2006 eine Art Bürger*innenversicherung eingeführt haben. Bis 2005 gab es einen zersplitterten und unübersichtlichen Versicherungsmarkt – etwa 60% waren gesetzlich versichert, andere privat, für manche gab es gesetzlich festgelegte Versicherungen, für Beamte weiterhin öffentlich-rechtliche Möglichkeiten. Seit 2006 gilt, dass alle Einwohner krankenversichert sein müssen. Verschiedene Versicherungsgesellschaften bieten ein gesetzlich definiertes Leistungspaket an, wobei, wie in unserer GKV auch, Sachleistungs- und Kostenerstattungsprinzip möglich sind. Ein Kontrahierungszwang und Risikoausgleich sorgen für einen fairen Wettbewerb. Bis 18 Jahre ist man kostenfrei staatlich versichert und für Geringverdiener gibt es einen staatlichen Gesundheitszuschuss. Die Versicherten zahlen in den Niederlanden etwa zu 50% einen Pauschalbeitrag um knapp 1000€ pro Jahr und weiterhin einen einkommensabhängigen Beitrag bis zu einer Beitragsbemessungsgrenze. Das System funktioniert im Großen und Ganzen sehr gut, erst seit der Einführung gibt es einen echten Versicherungswettbewerb in den Niederlanden.

Sowohl bei der obigen Konzeptbeschreibung als auch beim niederländischen Modell wird klar, dass die wesentlichen Strukturen und Konzepte (Solidarität, Gesundheitsfond, RSA, Kontrahierungszwang, Beitragsgestaltung, Beitragsfreiheit für <18-Jährige) sich nicht verändern müssen, um eine BV einzuführen.

 

Im Bundestagswahlkampf 2013 war die ‘Bürgerversicherung’ in Anbetracht des Platzes im Wahlprogramm eines der Schlüsselprojekte der Grünen für mehr Gerechtigkeit.[8] Zumindest beim grünen BAG Konvent für die Bundestagswahl 2017 hat es die Bürger*innenversicherung hingegen nicht unter die Top 10 Projekte der Grünen für die kommende Bundestagswahl geschafft.

Schade, wenn man das Nutzenpotential und die gegebene Umsetzbarkeit betrachtet. Im Sinne einer gerechteren Gesellschaft ist die Bürger*innenversicherung weiterhin nötig.

 


[1] https://de.wikipedia.org/wiki/Geschichte_der_Sozialversicherung_in_Deutschland (letzter Abruf 15.06.2016)

[2] OECD (2015), Health at a Glance 2015: OECD Indicators, OECD Publishing, Paris

[3] http://www.schulz-asche.de/presse/pressemitteilungen/kassenpatientinnen-werden-weiter-benachteiligt.html#c3026577 (letzter Abruf 15.06.2016)

[4] http://www.morgenpost.de/wirtschaft/article104755830/Warum-Aerzte-nur-Privatpatienten-behandeln.html (letzter Abruf 15.06.2016)

[5] https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/presse/presse_themen/aerzteverguetung/Faktenblatt__Verguetung_Aerzte_2015-06-29.pdf (zuletzt abgerufen am 15.06.2016)

[6] Beispiele aus der Presse: http://www.tagesspiegel.de/wirtschaft/private-krankenversicherung-die-dkv-langt-zu-die-debeka-senkt-die-beitraege/13056410.html oder http://www.welt.de/finanzen/versicherungen/article149763048/Privatversicherten-droht-der-naechste-Beitragsschock.html

[7] https://www.pkv.de/service/broschueren/daten-und-zahlen/zahlenbericht-2014/ (letzter Abruf 16.06.2016)

[8] Vgl. Kurzwahlprogramm zur BTW 2013: https://www.gruene.de/fileadmin/user_upload/Dokumente/Kurzwahlprogramm_Bundestagswahl-2013.pdf (letzter Abruf 16.06.2016)

Sechs Gründe gegen einen Schadensfond für Hebammenfehler

Für den kommenden Länderrat an diesem Wochenende haben wir einen neuen Antrag zur Situation der Hebammen und Entbindungspflegenden erarbeitet – nach den Vorgänger-Anträgen auf der BDK in Halle war es wichtig, das drängendste Problem – die Frage der Berufshaftpflichtversicherung für Hebammen – inklusive eines konkreten, nachhaltigen Lösungsansatzes zu erarbeiten. Für die vielen weiteren Fragen, die man sich zur geburtshilflichen Situation in Deutschland stellen muss, wäre es in der kurzen Zeit nicht möglich gewesen, sinnvolle Wege aus der Krise zu entwickeln. Diese weiteren Baustellen sollen jedoch bis zur Bundestagswahl bearbeitet werden.

Nun hat die Grüne Jugend nicht einmal 48 Stunden vor der Befassung des Antrags noch einmal eine Vielzahl an Änderungsanträgen gestellt – u.a. fordert sie darin einen wahrscheinlich steuerfinanzierten Schadensfall-Fond für durch Hebammen-Kunstfehler Geschädigte, der als „Übergangslösung“ greifen soll bis das Lösungsmodell realisiert wird, das im eigentlichen Antrag vorgeschlagen wird: die solidarische Berufshaftpflicht für die Gesundheitsberufe und Kliniken in Deutschland.

Diesem Vorschlag der Grünen Jugend muss man aus einer Vielzahl von Gründen widersprechen:

1 Es ist bereits eine Übergangsregelung in Kraft – die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen bis zu 6500 Euro der Berufshaftpflichtversicherung für Hebammen und Entbindungspflegende, bei jährlichen Kosten von in 2015 6274 Euro. Man kennt ja den Drang der Grünen Jugend, zu jedem einzelnen Antrag Änderungsanträge zu stellen, wenn sich auch nur ansatzweise eine eigene Beschlusslage zum Thema findet. Man sollte aber vielleicht darauf achten, dass diese eigene Beschlusslage zum Thema nicht schon völlig veraltet ist.

2 Es wäre verfassungsrechtlich nicht haltbar, lediglich eine Gruppe von Leistungserbringer_innen im Gesundheitswesen von der Pflicht zur Berufshaftpflicht auszunehmen, andere Berufsgruppen könnten auf Gleichbehandlung klagen. Diese wurde so bereits von der Bundesärztekammer angedroht. Sollten diese Klagen erfolgreich sein wäre ein Schadensfall für sämtliche Behandlungsfehler im gesamten Gesundheitswesen  extrem kostenaufwendig für die Beitrags- und Steuerzahler_innen.

3 Ein Fond müsste steuerfinanziert sein und durch Organe der Bundesverwaltung verwaltet werden. Die interministerielle Arbeitsgruppe der Bundesregierung zur Hebammen-Problematik kam zu dem Ergebnis, dass dies nur mit erheblichen Verwaltungskosten zu realisieren wäre. Außerdem müsste ein solcher Fond dramatisch aufgestockt werden eben in dem Moment, in dem Verfassungsklagen anderer Berufsgruppen im Gesundheitswesen sowie der Kliniken erfolgreich wären und diese ihre Schadensfälle ebenfalls über den Fond abwickeln könnten.

4 Eine immer noch wichtige Komponente in der Berechnung der Haftpflichtprämie ist das Risiko für Komplikationen, insbesondere bei den Kliniken können die Haftpflichtversicherer zwingende Strukturen und Prozessqualität vorschreiben im Gegenzug für eine abgeschlossene Versicherung. Dieser nicht zu unterschätzende Qualitäts-erhaltende Effekt von Haftpflicht würde durch den Fond abgeschafft.

5 Einen Fond muss man auch aus dem Grund ablehnen, da sein Geldvolumen begrenzt ist und aus diesem Grund Geschädigte theoretisch auch leer ausgehen könnten. Die Haftpflicht aber wurde ursprünglich eingeführt, um allen Geschädigten einen Anspruch auf Entschädigung zu garantieren, unabhängig von der Vermögenssituation der behandelnden Klinik, der behandelnden Hebamme oder dem Finanzvolumen eines steuerfinanzierten Fond.

6 Letztendlich würde ein Fond für Schadensfälle im Gesundheitswesen bedeuten, dass kein Behandelnder mehr für seine Fehler haften muss. In solch einem Gesundheitssystem möchte man nicht behandelt werden, und in solch einem Gesundheitssystem wird Behandlungsqualität noch stärker ökonomischen Optimierungen zum Opfer fallen.

Aus all diesen Gründen möchte ich alle Delegierten zum Länderrat bitten, diesen Änderungsantrag der Grünen Jugend abzulehnen.

Nach der BDK: Eine kurze Antwort auf die Vorwürfe der Antragsteller_innen

Am Samstag wurde auf der BDK in Halle der Antrag V-08-NEU zur Hebammenversorgung abgelehnt. Für meine Gegenrede wurde ich von den Antragsteller_innen kritisiert, beispielhaft dafür steht der folgende Kommentar in diesem Blog:

Liebe Paula, diese Argumentation hier bezieht sich eben grad auf nicht mehr relevante bzw. geänderte Zitate in V 08 neu. Insbesondere V16 ist komplett weg einschließlich der Begründung. V 08 neu bildet den Sachstand der Bundestagsfraktion (Büro Scharfenberg) ab. Das Grundproblem ist, dass wir z.T. aneinander vorbei reden, bzw. die Logikkette unterschiedlich ist. Die geschädigten sollen auf keinen Fall weniger bekommen, ich hab immer für Patientenrechte gesprochen. Die gestiegenen Prämien sind ja nicht wegen mehr Fehlern sondern wegen besserer Überlebenschancen und damit von wenigen Einzelfällen, die dann Millionen kosten.
Wenn ich das hier vorher gekannt hätte, wäre es fairer gewesen. Dann hätte ich vorher mit dir gesprochen und den Antrag mit dir konsensfähig gemacht. Nun ist ein Beschissenes Signal entstanden auch für deine Hebammenschwester. Übrigens betrifft es auch alle Beleghebammen in Kliniken nicht nur die Außerklinische Geburtshilfe. Auch da gibt es wissenschaftlich abgesicherte Qualitätsstandards.
Gruß Dr. Inés Brock

Hier meine kurze Entgegnung auf diese Vorwürfe:

1. Bereits am Samstag hast du mehrmals geäußert, dass ich den zusammengefügten Antrag V-08-NEU nicht kennen würde, und wie bereits am Samstag kann ich dir sagen, dass dies nicht der Fall ist. Auch kannte ich die Änderungsanträge des Bundesvorstands. Darüber hinaus bezieht sich der ursprüngliche Blogtext ganz explizit auf die Ausgangsanträge.
2. Wir reden nicht aneinander vorbei, wir haben unterschiedliche Meinungen.
3. Es kann sein, dass du immer für Patient_innenrechte gesprochen hast, aber eben an keiner Stelle im Antrag und auch an keiner Stelle in der Antragseinbringung am Samstag.
4. Die gestiegenen Haftpflicht-Prämien sind nur teilweise auf gestiegene Schadenssummen zurückzuführen, sondern v.a. auch auf Umstrukturierungen in den Versicherungsunternehmen (siehe auch hier). Ich habe nicht behauptet, dass die gestiegenen Prämien auf eine größere Anzahl von Kunstfehlern zurückzuführen seien, ich habe nur gesagt, dass es immer noch zu viele Kunstfehler in der Geburtshilfe gibt und wir als gesamte Gesellschaft daran arbeiten sollten, diese zu reduzieren.
5. Ich möchte nicht deine Wortwahl reproduzieren, aber ich hätte es als fatales Signal an die Gesamtheit der denkenden Menschen empfunden, wenn ein Antrag beschlossen worden wäre, der nicht einmal die aktuelle Situation des Problems kennt, das er beschreiben möchte. Da hätte ich auch mehr erwartet von Grünen, die sich seit langer Zeit mit dem Thema beschäftigen.
6. Meiner Hebammenschwester ist es ziemlich egal, was Grüne beschließen;)
7. Genau weil ich weiß, dass alle freiberuflichen Hebammen gleich betroffen sind, habe ich auch nie etwas anderes behauptet;)

Nochmal zu eurer wiederholten Aussage, der Antrag V-08-NEU sei so deutlich besser gewesen: Das ist mitnichten der Fall. Er schildert weiterhin nicht den Status Quo der Hebammenhaftpflichtversicherung, behauptet weiterhin, dass die Haftpflichtprämien sinken müssten, dass der Anteil der Risikoschwangerschaften nur auf zusätzliche ärztliche Diagnostik zurückzuführen sei, dass es nicht ausreichend Hebammen für Vor- und Nachsorge gäbe etc. etc.
In der Summe war er in meinen Augen inhaltlich ähnlich wenig haltbar wie die Ausgangsanträge.

Ich zumindest bin froh, dass es jetzt die Möglichkeit gibt, einen neuen Antrag zu schreiben, der eventuell sogar den weiteren Blick wagt hin zur Haftpflichtproblematik im Gesundheitswesen ganz allgemein und zur Notwendigkeit einer versorgungswissenschaftlich besser abgesicherten Geburtshilfe.

Die Hebammenanträge zur BDK 2015: Ich habe Bauchschmerzen

Gleich zwei Anträge zur Situation von Hebammen und Geburtshelfern liegen den Delegierten der BDK 2015 am kommenden Wochenende zur Abstimmung vor. Ich habe beide jetzt viele Male gelesen, aber meine massiven Bauchschmerzen angesichts dieser Anträge sind geblieben.

Beiden ist gemein, dass sie sich nahezu ausschließlich einer wenig komplexen, skizzenhaften Problembeschreibung widmen, jedoch auf deutlich niedrigerem und unbefriedigenderem Niveau als jeder Medienbeitrag, der in den vergangenen Jahren zum Thema erschienen ist. Die Anträge verpassen es nicht nur, das Problem in den größeren Kontext der gestärkten Patient_innenrechte und der veränderten Situation der Versicherungen einzuordnen, sondern sie blenden auch die Perspektive der von Hebammen-Kunstfehlern betroffenen Eltern und Kinder vollständig aus. Das aber ist fatal:

Die Grünen waren immer eine Partei der Patient_innenrechte. Wir haben gemeinsam mit vielen anderen Akteur_innen in dieser Gesellschaft darum gekämpft, dass Betroffene von medizinischen Kunstfehlern endlich gerechter und einfacher entschädigt werden. Wir stehen ein für den Grundsatz: Wer behandelt, der haftet. Wenn jetzt beide vorliegenden Anträge eine Deckelung bzw. eine Abschaffung der Kunstfehler-Haftung durch die Hebammen fordern, dann werden diese mühsam erkämpften Rechte den Geschädigten wieder entrissen.

Darüber hinaus ist es auch rechtlich nicht haltbar, denn mit fehlender Haftbarkeit für Behandlungsfehler wären Hebammen und Geburtshelfer deutlich besser gestellt als beispielsweise freiberufliche Frauenärzt_innen und Humangenetiker_innen, die ebenfalls sehr teure Haftpflichtversicherungen zahlen müssen, eine freiberufliche Frauenärztin beispielsweise bis 40 000 Euro im Jahr. Hebammen und Geburtshelfer wären auch besser gestellt als die Kliniken, die sich ebenfalls mit jährlich steigenden Haftpflichtpolicen absichern müssen. Fiele der Haftungsgrundsatz für die Hebammen, dann würden auch alle anderen Leistungserbringer_innen im Gesundheitswesen dies für sich einfordern – die Bundesärztekammer hat genau das bereits angekündigt und handelt damit logisch.

Ein solches Aushöhlen der Haftung für Kunstfehler im Gesundheitswesen hätte dramatische Folgen für die Versorgung: Die Haftung für Kunstfehler ist ein wichtiger Pfeiler für mehr Qualität im Gesundheitswesen: Wer möchte sich ein Gesundheitssystem vorstellen, in dem niemand mehr für seine Behandlungsfehler haften muss? Schon der Abschluss einer medizinischen Haftpflichtversicherung bedeutet teilweise massive Investitionen in Qualität, denn die Versicherungsunternehmen fordern in ihren Policen die Einhaltung und Etablierung wichtiger Qualitätsstandards.

Wer behandelt, der haftet

Deswegen kann es nicht das grüne Ziel sein, dass die Hebammen nur weiter überleben können, wenn wir die Betroffenen von Kunstfehlern ihrer Rechte berauben. Es kann nicht die Lösung sein, dass im Gesundheitssystem niemand mehr für seine Fehler haften muss.

Was aber wäre eine sinnvolle Lösung? Wo liegen die eigentlichen Probleme?
Einerseits verdienen die Hebammen zu wenig, ihre Vergütung sollte deutlich steigen – genau das aber kann nicht politisch entschieden werden, sondern müssen die Hebammen mit den Krankenkassen verhandeln. Andererseits sind die Haftpflichtprämien primär deswegen so hoch, weil auch im 21. Jahrhundert noch unerträglich viele Kunstfehler vor, während und nach der Geburt passieren: Unser Ziel als Gesellschaft sollte es sein, dass wir gemeinsam mit den Hebammen, den Forschenden und dem gesamten Gesundheitssystem z.B. die Hausgeburt so sicher machen, dass die Haftpflichtprämien mit Recht deutlich niedriger ausgestaltet werden können. Ein möglicher Weg dorthin könnte eine solidarischere Berufshaftpflichtversicherung sein, die die Haftpflichtprämien gleichmäßiger auf alle Gesundheitsberufe verteilt.

Wer einfach nur die Haftung der Leistungserbringer_innen im Gesundheitssystem aushöhlen und abschaffen will, der ist blind für das  große Leid, das Geburtsschäden, egal ob von Hebammen, Geburtshelfern oder ärztlichem Personal verursacht, noch immer vielen einzelnen Menschen in dieser Gesellschaft zufügen und sie damit in ihrer Selbstständigkeit, Gesundheit und Selbstverwirklichung für ein gesamtes Leben massiv einschränken. Das können wir Grüne nicht mit unserem jahrzehntelangen Kampf für mehr Patient_innenrechte vereinbaren. Deswegen bitte ich euch, beide Anträge abzulehnen.

Und hier noch einmal ein Faktencheck der zentralen Äußerungen in beiden Anträgen:

V-08

Z. 8f. “Die Kaiserschnittrate in Deutschland ist mit 33,2% so hoch wie noch nie und ca. zur Hälfte kaum medizinisch zu rechtfertigen. (WHO-Richtwert 15%)”

Diese WHO-Angabe stammt aus dem Jahr 1985 und ist damit 30 Jahre alt (World Health Organization. Appropriate technology for birth. Lancet 1985; 2 (8452): 436-7 ). Abgesehen davon ist es aber natürlich auffällig, dass zwischen den Jahren 2000 und 2010 die Kaiserschnittraten in Deutschland im Schnitt von knapp 20% auf circa 30% anstiegen, bei sehr großen regionalen Unterschieden. Während die Verfügbarkeit einer Hebamme nur einen sehr geringen Einfluss auf diese Zahlen zeigte, liegt der Hauptteil der zusätzlichen Kaiserschnitte aktuell in Situationen vor, in denen die ärztlichen Leitlinien keine klaren Empfehlungen geben, beispielsweise bei Beckenendlage des Kindes. In solchen Abwägungsprozessen mag einerseits hineinspielen, dass Ärzt_innen zunehmend risikoscheuer arbeiten, zum anderen vermag ggf. die deutlich unterschiedliche Vergütung zwischen vaginaler Geburt und Kaiserschnitt in manchen Kliniken die Entscheidung ebenso zu beeinflussen wie die bessere Planbarkeit von Kaiserschnitten im Betriebsabslauf der Kreißsäle.
Damit ist die Behauptung, die “Hälfte der medizinischen Kaiserschnitte sei kaum medizinische zu rechtfertigen” sehr gewagt: Richtiger könnte man formulieren: Zu einem Großteil der Kaiserschnitte entscheidet man sich in einem medizinischen Graubereich, in dem nicht abschließend geklärt ist, welches Verfahren langfristig günstiger ist. Aus diesem Grund braucht es mehr Versorgungsforschung zur Sinnhaftigkeit von Kaiserschnitten in diesen Spezialsituationen – genau das fordert übrigens auch die Bertelsmann-Studie, die von den Antragsteller_innen häufig zitiert wird.

Z. 12f. “Viele schwangere Frauen finden keine Hebamme mehr, die sie persönlich vor, während und nach der Geburt betreuen kann.”

Für große Teile Deutschlands trifft dieser Satz überhaupt nicht zu. Selbst in Regionen mit nur wenigen Hebammen und Geburtshelfern für Hausgeburten stehen jeweils zahlreiche Hebammen für die sogenannte Vor- und Nachsorge zur Verfügung: Dies liegt daran, dass Vor- und Nachsorge deutlich weniger risikobehaftet sind und damit für reine Vor- und Nachsorge die Haftpflichtprämien deutlich niedriger ausfallen. Aus diesem Grund sind viele Hebammen freiberuflich ausschließlich in Vor- und Nachsorge tätig. Der dargestellte Mangel gilt also lediglich für einige Regionen Deutschlands, und auch dort nur für freiberufliche Hebammen, die die Geburt an sich selbst betreuen. Auch an Hebammen in Kliniken besteht kein Mangel, denn deren Berufshaftpflicht wird von den Klinikversicherungen mit abgedeckt.

Z. 14 f. “Es gibt zudem zu viele ärztliche Untersuchungen in der Schwangerschaft (Studie Bertelsmann-Stiftung 2015), die u.a. dazu führen, dass fast 80% aller Schwangeren als Risikopatientinnen behandelt werden.”

Wann ist eine Schwangerschaft eine Risikoschwangerschaft? Z.B., wenn die Schwangere älter als 35 ist. Oder trotz Schwangerschaft raucht. Oder eine relevante Erkrankung bei Mutter oder Kind entdeckt wird. Damit sind die hier kritisierten “Untersuchungen” nur teilweise für den hohen Anteil der Risikoschwangerschaften verantwortlich.

V-16

Aus der Begründung des Antrags V-16: “Dagegen beträgt die entsprechende Versicherungsprämie für Angehörige anderer Medizinberufe, z. B. Ärztinnen und Ärzte nur ein Bruchteil dieses Betrages.”

Wie bereits oben dargestellt kann dies einfach widerlegt werden: Beispielsweise zahlen freiberufliche Frauenärzt_innen jährliche Prämien von ca. 20 000 – 40 000 Euro und liegen damit deutlich über den knapp 6300 Euro der Hebammen und Geburtshelfer pro Jahr.

Ebenfalls aus der Begründung V-16: “Darüber hinaus möchten die Krankenkassen Ausschlusskriterien für Hausgeburten und Geburten in Geburtshäusern festlegen. Dies entmündigt schwangere Frauen und reglementiert die Hebammen in ihrer Berufsausübung.”

Natürlich schränken Regeln ein. Aber Regeln sind wichtig, gerade auch im Gesundheitswesen. Genauso wie es wichtig ist, dass Kardiologen nicht Herzklappen mal eben ambulant einsetzen dürfen, ohne eine Notfallversorgung garantieren zu können, genauso wichtig ist es, dass festgelegt wird, wann eine Geburt besser nicht zu Hause durchgeführt werden sollte. Hier wird so getan, als seien die Regeln an sich das Problem. Vielmehr muss es intelligente, faire Regeln geben – für die Hausgeburten genauso wie für alle anderen Bereiche im Gesundheitswesen.

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